什么是肠内营养，术后患者早期有哪些营养需求？

近年来，肠内营养（enternal nutrition，EN）得到越来越多临床医师的重视，“在肠道功能允许时，首选肠内营养”已逐渐成为共识。

EN不仅可以满足机体对营养的需求，更重要的是维持了肠黏膜组织结构的完整性，有助于保护肠黏膜屏障，促进肠功能恢复。那么，什么是肠内营养，患者术后又有哪些营养需求呢？

什么是肠内营养？

了解“肠内营养”之前，我们先认识一下“肠道”的功能。

肠道不仅仅是消化吸收的脏器，还是人体内最大的免疫器官，更是一个巨大的细菌库。

如果将人体小肠黏膜平铺开，其面积可达到约10平方米。在正常情况下，如此大的面积，使营养素的吸收更为完全。

然而，在严重应激的状态下，如严重的创伤、大面积烧伤、多发性骨折、急性胰腺炎、大手术等，以及长期使用肠外营养而不添加肠道黏膜所需要的营养素，均可造成胃肠道黏膜的损害。

在10余平方米的肠黏膜中，某些部分会出现“漏口”，造成胃肠道内原本有益的细菌经此漏口溢出，成为体内巨大的难以控制的感染灶，导致严重的肠源性感染。

患者可能出现高热、脓毒血症，使用大剂量抗生素效果不明显，临床预后很差。

与此同时，胃肠道长期处于“休眠”状态，肠黏膜绒毛会出现废用性萎缩。这些均是造成肠道细菌移位的重要因素。

因此，医学界在重新认识肠道的基础上提出：“在肠道功能允许时，首选肠内营养。”

通过“肠内营养”，将膳食中的营养素“提取”出来，按照人体的营养需要量标准，重新“合成”易于被胃肠道消化和吸收的肠内营养制剂，并通过口服或管饲，将肠内营养液通过胃肠道吸收入人体。

它可以为不能摄取自然膳食的病人提供营养，还可给予胃肠道适当的“刺激”，避免因胃肠道长期废用而导致萎缩。

此外，对于患有糖尿病、呼吸系统疾病、肝脏疾病等的患者，还可选择特殊配方的肠内营养液，在提供营养的同时，还起到辅助治疗的作用。

外科手术后EN（肠内营养）的时机

传统观念认为，术后需要营养治疗的病人，如没有循环异常或严重的水电解质、酸碱平衡紊乱，术后第1天就可以进行营养治疗，但以PN（肠外营养）为主。EN（肠内营养）需等到胃肠功能恢复后才能进行，对于施行肠道手术的病人更应如此。

而现代营养治疗观点则强调早期EN的重要性。

其理论依据一是现代胃肠动力学研究结果，即术后胃肠动力恢复的标志——胃肠移行性运动复合波在腹部手术后30min至4h内即可测得，故早期EN不仅可行，而且还可以促进肠动力的恢复。

另外，早期EN还可减轻手术后急性期分解类激素和合成类激素失衡，维持肠道功能的完整性，防止内源性感染。

国外针对早期EN安全性的研究提示，早期使用EN的病人应激性溃疡发生率下降，吸人性肺炎发生率并无上升。

以上种种结果导致人们对传统围手术期EN策略的重新评价，甚至有人认为应将“等待排气”原则替换为“肠道能用就用”的原则。

从循证医学的角度出发，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）在其2006年发布的肠内营养指南中指出对于胆道和结、直肠手术而言，术后胃肠减压、禁食对病人并非有利也不会降低吻合口并发症的发生率，相反可能增加术后感染发生率和住院时间，此类病人特别是行腹腔镜手术病人术后第1、2天就可给予肠道营养。

另外，并无足够关于近端胃肠道手术（如胃部分切除、胰十二指肠切除、食道部分切除）后早期肠道营养有利的循证学证据，但许多研究表明术后经空肠造口或经吻合口以远的营养管给予EN不但可行而且对病人有利……

由此看来，最初期的肠内营养支持目的并不是要求能量及营养物质的快速达标，而是由于即使少量的肠内营养液（50-100ml的液体量）就可以起到维护肠粘膜细胞结构的完整性，防止细菌异位的发生，且可以促进肠道运动功能的恢复，进而达到降低术后感染发生率，缩短住院时间等的这些作用，所以才需要尽早的开始肠内营养。

早期肠内营养需求要点

外科患者普遍存在营养摄入的困难，这就需要寻找适宜的营养供给方式。

1. 消化吸收障碍患者首选短肽配方

国内外权威指南推荐进行肠内营养支持过程中，一定要对患者的消化吸收功能是否正常进行评价，当“否”时就一定要选择预消化配方，也就是短肽配方。

这正是早期肠内营养的第一个需求点：针对术后消化吸收功能比较弱的患者要选用预短肽制剂。

因为人体对蛋白质的主要吸收形式67%是短肽，且短肽不需消化，可直接吸收，不需消耗人体能量，不增加胃肠道负担，吸收速度非常快，如同针剂，还可以起载体作用，将人体所需营养物质运输到组织器官。

水解过的蛋白由于不再需要经过胃、胰腺等消化酶的分解消化过程，因此较整蛋白在胃的停留时间就更短，大大降低胃储留量。

同时短肽制剂的优势还体现在较整蛋白类产品，腹胀、腹泻以及恶心呕吐的发生率远远要低，因此短肽类产品更有利于早期启动肠内营养。

2. 术后患者机体需要补充大量蛋白质

术后代谢的第二个特点——蛋白质损失量大。

图中是不同疾病住院期间每日氮损失的值，我们看到无论是最小的阑尾切除术每日氮丢失也为5g，到大手术、脓毒症、多发性创伤等每日氮损失最高达到27g，而每克氮折合成蛋白质为6.25g，所以可以粗略算出，每个患者平日需要的蛋白质量是非常大的。

作为目前最优质的蛋白质，乳清蛋白被称为“蛋白之王”。

乳清蛋白的必需氨基酸种类齐全，氨基酸模式更接近人体，生物价、消化利用率更高，是最有效率的蛋白来源。

因此，乳清蛋白是最适合术后补充蛋白质的种类。

3. 术后患者免疫功能的调整

外科手术后，患者细胞免疫功能长时间抑制，表现为迟发型变态反应、淋巴细胞和NK细胞等细胞免疫指标降低，因此注意患者免疫功能的调整是术后营养支持的第三个需求点。

4. 术后患者多种维生素及矿物质的营养摄入

术后营养的补充，对于患者的康复至关重要。应注意全面、多种维生素及矿物质的摄入，满足机体高代谢状态下多种营养素的需求。

术后EN制剂的选择

EN制剂一般可分为三大类，即氨基酸型和短肽型（要素型）、整蛋白型（非要素型）和组件型，以前两种制剂最为常用。

其中，短肽型EN制剂以蛋白水解物为氮源，经少量消化过程便可吸收，适用于外科手术后存在消化道功能紊乱的病人。

因此，如果患者消化吸收功能比较差，首选短肽型的肠内营养。

客观上，在临床实践中EN管理和护理所花费的精力和时间确实较PN为多，病人不适反应甚至不耐受的反应也较多。

但EN常具有PN所无法替代的优势，满足人体的生理需要，而且安全可行，在营养全身的同时也给肠道本身提供了营养物质，维护肠粘膜屏障结构和功能的完整性，且实施过程中出现的不适加以调整即可克服。

所以在条件允许的情况下，理应尽早选择合理、规范、科学的EN，EN开始越早，合成代谢就恢复越早。

素材来源网络，如侵删

肠内营养