介入技术在肿瘤末期病人肠内营养治疗中的应用

医生在门诊看病和病房查房的时候，遇到的肿瘤晚期病人最常见主诉症状之一，就是：吃不了饭、吃了下不去、腹胀。常言道：人生在世，吃穿二事，吃饱穿暖，是作为一个动物个体最基本的生理本能。可是很多疾病导致吃不了饭成为病人和家属面对和忍受的最痛苦的事情。

由于不能正常进食，营养补给不足，绝大多数晚期肿瘤患者会出现不同程度的营养不良，体重越低、营养状况越差的患者预后越差。营养支持治疗，特别是肠内营养支持治疗对晚期肿瘤患者来说非常重要，可以明显改善生活质量，延长一定的生存期。

吃不了饭的原因很多，主要存在以下几个方面：

1、器质性：病变本身造成管腔狭窄或局部受侵狭窄、消化道瘘、术后瘢痕狭窄、术后粘连梗阻、肿瘤广泛腹腔转移导致肠梗阻、便秘等。

2、治疗性：放化疗、靶向治疗、止吐药及止疼药等医源性治疗的副作用。

3、功能性（胃肠蠕动减弱）：胃瘫、营养不良性胃肠蠕动减弱、腹水、长期卧床不运动等。

4、精神、心理原因：癌性厌食、抑郁、焦虑等所致。

5、其它：疼痛……

我们的处理对策是：

1、首先分析原因，明确病人吃不了饭的直接和间接原因；

2、有的放矢，有针对性的系统处理原因；

3、介入技术的合理积极选用；

4、生活质量优先的原则  保证生活质量和治疗原发病二者的合理度把握，此外远期目标的掌握 ；

5、肠内、肠外营养的有机配合  在肠外营养配合下，积极尽早实现肠内营养。

根据工作经验，笔者归纳其为“六大”介入技术：

1、消化道造影检查功能性诊断及治疗

笔者认为消化道造影检查除了器质性疾病诊断价值外，另具有一项重要的功能，多年来未被临床医师和患者广泛认可和足够重视，那就是胃肠道功能性诊断，也就说造影检查可以在透视下动态观察胃肠道的蠕动功能、张力功能及分泌功能。我们可以通过造影检查诊断吃不了饭的直接原因，是器质性病变所致，还是功能性病变所致，同时还可以协助下一步的治疗，为鼻饲、造瘘、支架及置管做好解剖上的准备和可行性评估，我认为造影检查本身就是一项重要的介入技术。

2、鼻饲营养管置入术

鼻饲管是最简单的肠内营养输送方式，简单、安全，但是由于管子直径细，只能打入营养液或破壁机打烂的食糜，麻烦、费时，营养补给慢，还需要一个月作用换管，而且不美观。对于小于一个月或短期肠内营养不失为一种较佳的方式。

3、消化道支架置入术

对于恶性肿瘤导致的狭窄梗阻，消化道支架应该作为首选方法，主要原因是由于患者生存期有限，提高生活质量应提到首要地位，支架可见做到经口进食。

4、肠梗阻导管置入术

对于肠梗阻的诊疗，目前内科、外科均把肠梗阻导管的应用作为重要的治疗手段之一。3米长的导管及特殊的前端设计保证了足够的深度和充分的引流，既能解除梗阻的症状，有时还能发现和治疗梗阻的病变本身，对于外科来说，不至于盲目的开刀，对于大肠外科来说可以改造瘘二期愈合为一期愈合手术。

5、消化道狭窄球囊扩张术

由于吻合口局限性良性狭窄，特别是术后瘢痕性狭窄，肿瘤病变无复发，但是病人就是不能正常进食，是一件非常痛苦的事情。胃镜下探条扩张具有一定的局限性，反复操作无效。选用DSA透视下的球囊扩张术，短期内逐渐有小及大，反复扩张， 20mm以上大直径球囊扩张直至吻合口不再短期回缩，保持长期通畅。

6、X线下微创经皮胃造瘘术

传统的外科胃造瘘已经逐渐被胃镜下和X线下经皮胃造瘘取代。其中X线下胃造瘘更表现出其突出的优势。其适应症广、微创，即使其它方法不能做的疑难病例照样可以选用。

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肠内营养，什么是肠内营养？