肝功能损害病人术后早期肠内营养疗效观察

肠内营养(EN)是最符合人体生理结构和功能的营养补充方式。肝功能损害病人往往胃肠道功能较完整，具备术后早期进行EN的生理条件。但此类病人常有严重的代谢紊乱,术后往往有大量消化液丢失(如胆汁、胰液)，此类病例EN的疗效及安全性研究国内报道不多。为此,我们对肝功能损害患者术后进行早期EN,并与肠外营养(PN)进行对比,观察其疗效及安全性。

资料和方法

选择因肝、胆、胰等疾病所致的肝功能损害来本院就诊外科病人52例(男34例，女18例)，以拆信封法随机分为EN组(26例)及PN组(26例)。平均年龄(47.8±12.6)岁。

所有病例均按非蛋白热卡105～126 kJ·kg-1·d-1提供能量。水与电解质按出入量平衡原则经静脉补足。营养治疗均持续7d。

EN组：配制营养液，非蛋白热卡∶氮(NPC∶N)=152∶1，糖脂供能比=1.73∶1。术后6h开始自空肠造口管将营养液以输注泵泵入，起始速度为50ml/h，次日增至75～100ml/h。

PN组：标准全合一静脉营养液，NPC∶N=150∶1，糖脂供能比=1.75∶1。术后6h开始经上腔静脉导管行标准PN。

术前及术后第1、4、7天监测肝脏酶谱(AST、ALT、GGT、ALP)、胆红素(TB、DB、IDB)、全淋巴细胞计数；氮平衡；术前及术后第7d测量体质量、三头肌皮摺厚度、上臂肌肉周径；记录并发症及不良反应、肠道通气时间、术后住院时间、营养治疗费用。

结果

1.对肝脏酶谱及胆红素代谢的影响(表1)

两组病例术后第1天(POD1)血AST、ALT、GGT、ALP均明显升高，营养治疗期间，均呈下降趋势，术后第7天(POD7)已降至术前水平或显著低于术前，组间无显著性差异(P＞0.05)。

两组病例胆红素术前均明显高于正常。营养治疗期间，两组病例TB、DB均呈下降趋势，但EN组下降较快。至POD7，EN组明显低于术前(P＜0.05)，PN组与术前相比没有显著差异(P＞0.05)。同时，EN组IDB术后呈下降趋势，POD7显著低于POD1(P＜0.05)；PN组则于早期出现轻度升高，而后逐渐下降，POD7与POD1相比无显著差异(P＞0.05)。

2.对营养状况的影响(表2)

POD7两组病例均已恢复正氮平衡，组间无显著差异(P＞0.05)；营养治疗期间，两组TLC均在POD1明显降低的基础上逐渐恢复，至POD7已恢复至术前水平，组间无显著性差异(P＞0.05)；POD7两组体质量、三头肌皮摺厚度、上臂肌肉周径与术前相比，均无显著下降(P＞0.05)，组间无显著性差异(P＞0.05)。

3.术后肠道通气时间、术后住院时间及营养治疗费用(表3)

EN组术后肠道恢复通气时间明显早于PN组(P＜0.01)；两组住院时间无明显差异(P＞0.05)。EN组营养治疗费用约为PN组的1/4。

4.并发症及不良反应

EN组3例术后第2～3天出现轻度腹泻，减慢营养液输注速度、应用止泻药物后缓解；5例营养治疗早期出现腹胀，减慢营养液输注速度后缓解。

PN组2例术后第3、5天出现静脉置管处液体皮下渗漏，被迫重新置管；3例输注营养液时出现心慌、胸闷、出汗等症状,停止输液或减缓输液速度后缓解；2例出现腹胀、嗳气，口服促胃肠动力药物后缓解；恢复进食后，6例出现上腹饱胀、食欲不振，进食量少等症状,3～5d后逐渐缓解。

讨论

大部分肝功能损害病人存在不同程度的营养不良，术后营养状况进一步降低，导致组织修复及抗感染能力下降，易出现并发症。肝叶切除、肝脏缺血再灌注损伤以及术后应激状态等因素均可导致或加重肝脏损害。以上变化一般在术后当天即出现，5～7d后逐渐恢复。这一阶段中的营养补充十分重要。

PN对于改善病人术后营养状况是有效的。但其亦有诸多弊端，如：不利于胃肠道功能恢复；长期应用可导致肠道粘膜屏障破坏，对于肠道免疫屏障功能本身就较为低下的梗阻性黄疸病人，更易由此引起肠源性感染；引起不同程度的肝细胞脂肪浸润和胆汁淤积，加重原有的肝损害；静脉炎、导管源性感染；费用昂贵等。术后早期EN能明显刺激肠粘膜细胞的增殖与修复，有效增强其屏障功能，减少肠道细菌及内毒素的易位。术后小肠吸收功能虽受到一定抑制，但保留的功能足以吸收满足机体需要的营养素。因此对肝功能损害病例术后早期进行EN是合理的。

有资料显示PN可导致胆汁淤积，认为其与非蛋白热卡过高有关，但确切的机制尚不明确。

静脉输入脂肪乳剂可引起IDB升高，这是由于其输入后血浆游离脂肪酸升高，后者与IDB竞争白蛋白上的结合部位，而导致血IDB增高。肝功能不良者常有低蛋白血症，IDB升高更易出现。本组病例中PN组9例(35%)在治疗期间出现IDB升高，而EN组仅有2例(8%)。因此对于高胆红素血症者，EN较PN可能更有利于血清胆红素水平下降。

本组病例中PN对肠道功能有明显的抑制作用，表现为术后肠道运动功能恢复较慢，PN期间及停药后早期患者食欲受到抑制。而EN能有效地利用肠道吸收功能，刺激肠道蠕动，促进肠道功能的全面恢复。EN及PN均能有效促进正氮平衡，减少脂肪及肌肉分解，维持血浆蛋白水平。而EN所需费用仅为PN的1/4，因此EN是较PN更为经济的营养治疗手段。

Sarr-MG统计了500例腹部大手术后患者利用空肠造瘘管行EN的主要并发症：①腹泻(15%)；②腹胀、腹痛(15％)；③造瘘管皮下感染(1％)；④导管堵塞(1％)。本组病例中，腹泻、腹胀发生率较高，分别为20%及33%。主要原因为营养液温度较低、输注速度过快。胆汁、胰液外引流，消化液减少可能也为其因素之一。上述症状多数较轻，经恰当处理后均可缓解，不影响EN继续施行。

综上，肝功能损害病人术后早期EN是安全有效的：不影响病人肝脏功能恢复；并发症及不良反应少且轻微；可有效改善病人营养状况；对于高胆红素血症者,EN可能较PN有利于血清胆红素水平下降；具有促进胃肠道功能早期恢复、价格低廉的优势。

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