【健康科普】重症患者的肠内营养与肠外营养应该如何选择

在重症患者的营养供给上，肠内营养和肠外营养是两种主要的方式。对于这两种方式的选择，需要根据患者的具体情况进行评估。本文将就肠内营养和肠外营养的优缺点，以及适用范围进行比较。

一、肠内营养与肠外营养的相关概念。

肠内营养(Enteral Nutrition，EN)指通过鼻胃或鼻肠途径或经胃或空肠等有创造口方式留置导管，为无法进食但胃肠道有功能的患者提供营养素的营养支持方法。

肠内营养制剂指应用于临床肠内营养支持的各种产品的统称，其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等，其原材料主要来源于动植物提取物。

肠外营养(Parenteral Nutrition，PN)是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition，TPN)。

肠外营养主要是为人体提供所需要的营养元素，包括人体需要的7大营养元素，即碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质、水。每一种营养元素都发挥重要的生理作用，具体营养配比需要根据患者的身体情况进行配比，满足营养需要。

二、肠内营养的适应症和禁忌症。

肠内营养的适应症：《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》指出：存在营养风险和(或)营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选肠内营养。能经口进食的患者，首选口服营养补充(ONS);无法经口进食或饮食联合口服营养补充无法达到60%能量目标者，可选择管饲肠内营养。鼻胃管适用于接受肠内营养时间<4周的患者。管饲时患者床头抬高30°-45°，可减少吸入性肺炎的发生。

肠内营养的喂养方式：(1)持续喂养：蠕动泵控制下持续输注是许多重症患者肠内营养实施的方式，相对于间断分次输注/注射方式，是多数重症患者早期肠内营养实施中更容易耐受和安全喂养的方式。(2)间断喂养：间断喂养具有更符合生理的特点，可能有利于达到更高的血浆氨基酸水平及利于蛋白质合成，近年来受到人们关注。但其主要不足是容易导致喂养不耐受及血糖波动，仅适于稳定期和肠内营养耐受较好的重症患者，利于患者的康复和管理。

肠内营养的禁忌证：某些重症患者或疾病的危重时期是不宜选用肠内营养的。(1)严重应激状态，血流动力学尚不稳定，组织低灌注、水电解质及酸碱平衡紊乱未予纠正者，应先处理全身情况，待内环境稳定后再酌情考虑肠内营养的时机。(2)胃肠功能障碍者，腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠内营养。(3)肠管机械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性肠梗阻者，禁忌肠内营养。(4)肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限，高排性肠瘘患者无法获得可靠的瘘口远端喂养途径时，禁忌肠内营养。(5)急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，肠道消化吸收功能较差，禁忌肠内营养。(6)肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解，应暂停肠内营养。如认为是其他因素所致应给予相应对症处理，如广谱抗菌药相关性腹泻应考虑停用抗菌药，必要时加用抗真菌药，其他原因也可对症处理。(7)严重消化道出血及剧烈呕吐的患者，禁忌肠内营养。(8)合并腹腔间室综合征，禁忌肠内营养。

三、肠外营养的适应症和禁忌症。
肠外营养的适应症：不能耐受肠内营养或肠内营养禁忌的重症患者，应选择完全肠外营养(TPN)。主要指合并胃肠功能障碍的重症患者，其他还包括存在有尚未处理的腹部问题(如出血、腹腔感染)的外科患者和由于手术或解剖因素禁止 EN的患者。

肠外营养选择原则是：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠外营养;任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。

肠外营养的禁忌症：(1)在早期复苏阶段、血流动力学仍不稳定(需要较大剂量的血管活性药或联合使用两种以上血管活性药或者需要联合较大剂量液体维持血压者)或存在有明显的组织低灌注(乳酸增高)。(2)严重酸中毒、高血糖。(3)严重肝衰竭合并肝性脑病。(4)急性肾衰竭存在严重氮质血症。

四、肠内营养和肠外营养的喂养途径
大多数重症患者是需要通过管饲供给营养的。营养管类型包括鼻胃管、鼻空肠管、胃/空肠造口导管。(1)经胃肠内营养：通过鼻胃管或胃造口给予营养物，后者包括开腹胃造口置管和经皮内镜下胃造口(PEG)。(2)经肠道肠内营养：通过鼻空肠管、空肠造口给予营养物质。

肠外营养应根据混合后的肠外营养液渗透压摩尔浓度选择外周静脉(≤900mOsm/L)或中心静脉输注(>900mOsm/L)。

五、肠内营养的优点和缺点。
肠内营养的优点：①经正常消化道进行食物的消化吸收，更符合人体生理条件，营养较全面、均衡。②可维持消化系统的正常生理功能，促进肠道组织的康复。③可保持胃肠菌群平衡，提高患者的免疫力，减少全身炎症和分解代谢反应。④使用更方便、安全、经济，患者依从性较好。

肠内营养的缺点：①肠内营养通过口腔、食管、胃最终到达肠，肠内营养的实施依赖于胃肠道功能的正常运行，如果患者存在严重胃肠道功能障碍，肠内营养可能无法实施。②摄入量受限：某些患者由于胃肠道吸收能力下降，肠内营养的摄入量无法满足其高代谢需求。在这种情况下，即使选择了肠内营养，也需要通过调整营养配方和增加摄入量的方式来满足患者的营养需求，有时可能仍难以达到理想的效果。③有些患者可能会出现腹泻、腹胀、胃食管反流和吸入性肺炎等。

六、肠外营养的优点和缺点。
肠外营养的优点：可以更为直接的为患者提供所需的各种营养。

肠外营养的缺点: ①由于肠外营养液需要在中心静脉输注，存在导管感染等风险。②可能发生电解质紊乱、血糖血脂等营养物质代谢紊乱，可能发生肠外营养相关性肝病、胆汁淤积、代谢性骨病等，导致肠道失用性萎缩，如肠粘膜萎缩、肠道菌群失调等。③肠外营养液的制备和输注需要一定的医疗设备和专业人员，成本相对较高。

七、肠内营养和肠外营养的并发症。
肠内营养的并发症：(1)机械性并发症：主要与喂养管的放置、柔软度与所处位置以及护理有关，包括鼻咽部和食管黏膜损伤、喂养管阻塞等。(2)感染性并发症：反流误吸可导致吸入性肺炎，多见于鼻胃管喂养者。(3)胃肠道并发症：肠内营养时最常见的是恶心呕吐、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等胃肠道并发症，其中以腹泻最为多见，约占肠内营养患者的5%-30%。这些胃肠道并发症可能与肠内营养剂的类型、营养液的高渗透压、营养液的输注速度过快和温度过低以及营养液污染等因素有关。(4)代谢性并发症：胃肠道具有缓冲作用，因此肠内营养时较少发生代谢性并发症。密切监测和及时调整肠内营养方案或输注方式可防止高血糖或水电解质代谢紊乱。

肠外营养的并发症：(1)机械性并发症：因应用CVC或PICC导管导致的穿刺并发症及管路血栓堵塞等。(2)代谢性并发症：肠外营养相关肝病(PNALD)、再喂养综合征(低磷)、高/低血糖，电解质紊乱等。(3)感染性并发症：导管相关血流感染(CLBSI)。

八、肠内营养与肠外营养制剂的选择。
肠内营养的配方与选择：肠内营养制剂根据其组成分为几种类型，如整蛋白型肠内营养剂、预消化配方(短肽)、疾病特殊配方(肝肾疾病等)、含膳食纤维配方，以及匀浆膳和管饲混合饮食等。

(1) 预消化配方(短肽配方)：简单消化即可吸收，适用于胃肠道有部分消化功能者。

(2) 整蛋白型肠内营养剂：营养完全、可口、价廉，适用于胃肠道消化功能正常者。

(3) 含膳食纤维配方：膳食纤维根据在水中的溶解能力分为可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维。不可溶性纤维的作用主要是通过增加粪便的体积，刺激肠道运动，缩短肠道通过时间，同时也减少了肠道对粪便水分的吸收，最终起到软化粪便，预防及缓解便秘的作用。可溶性纤维可以溶解于水，其中一些可溶性纤维进入结肠后，可以起到选择性促进益生菌(如双岐杆菌和乳酸杆菌)生长的作用。益生菌生长过程中利用可溶性纤维后产生了短链脂肪酸，降低肠道pH，进一步创造对益生菌有利的生长环境，通过促进益生菌的生长，竞争性抑制有害菌。

(4)疾病特殊配方：适用于某种疾病，如合并糖尿病、肾功能障碍、呼吸功能障碍及肝功能不全等。

肠外营养制剂的选择：

肠外营养配液的成分：根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。

肠外营养的三大营养物质：碳水化合物、脂肪、氨基酸。(葡萄糖：主要作用供能。脂肪乳：主要作用供能。氨基酸：主要作用氮源。)

肠外营养的三小营养物质：电解质(钾、钠、氯、钙、磷、镁等6种)、微量元素(铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种)、维生素(水溶性9种，脂溶性4种)。

不同系统的肠外营养(多瓶串输、全合一与隔膜袋)：

(1) 多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。

(2) 全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。整理由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行(详见第五章)。

(3)隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯/聚丙烯聚合物)已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。

九、补充与能量/蛋白质补充量相关的几个概念

(1)低热卡或低喂养：能量摄入低于目标能量70%。

(2)滋养型喂养：一种小剂量的营养补充策略，具有保护肠黏膜上皮，刺激刷状缘分泌，增强免疫功能，保护上皮细胞的紧密连接，防止细菌移位等有益作用。(3)过度喂养：能量摄入超过目标能量110%。

(4)低蛋白供给：蛋白质摄入量<0.5g/(kgd)。

十、肠内营养与肠外营养相关问题的解答。

(1)自制饮食是否比肠内营养制品好。
答：肠内营养制品相对自制饮食，营养更均衡，能提供患者必须的营养成分，对于重症患者或需长期肠内营养患者推荐使用肠内营养制品。

(2)能经口进食是不是就不需要下胃管了。
答：正常成年人每日热量需求为，男性每日：2400-3000kcal。女性：1800-2400kcal。部分基层患者家属肠内营养意识薄弱，重症患者往往在发病后只给与经口少量进食或饮水，即使考虑到重症患者早期高分解代谢，热量需求量下降，依然远不能达到患者每日热量需求，故推荐及时留置胃管，行营养筛查后及时给予肠内营养。

(3)肠内营养是顿服好，还是持续输注好。
答：顿服的优势在于不改变患者的日常饮食习惯，缺点是会加重胃肠道负荷，同时会造成血糖的不稳定。对于轻症患者，胃肠道功能正常，可考虑顿服。对于重症患者肠内营养时，宜采用持续泵入的方式，营养液输注速度根据具体患者的耐受程度确定。对于反流、误吸高风险的重症患者，宜选择经小肠喂养的方式和应用胃肠促动力剂。

(4)肠内营养导致胃潴留怎么办。
答：目前认为，6小时累计胃残余量(GRV)>500ml，提示肠内营养耐受不良。一般来说，经胃喂养时残余量>250ml或小肠残余量>200ml 时应密切观察胃肠运动状态与排空功能，应先使用促动力剂，如甲氧氯普胺、西沙必利(普瑞博思)红霉素，静脉滴注，如仍不能改善则应停止使用。空肠喂养且留置胃引流管者，每日胃液引流应以<400ml为宜。否则，应注意胃肠运动状态、胃引流液性状与pH。

(5)肠内营养引起腹泻怎么办。
答：如肠内营养治疗期间发生腹泻，应首先排除疾病或非营养药物的原因，而非停止肠内营养。引起腹泻的原因有：1)肠内菌群失调。2)饮食不当。3)过敏反应。针对病因处理：1)如肠道菌群失调导致腹泻可针对性给予益生菌制剂，调节肠道菌群。如使用胃肠道动力药，应予以停用。腹泻较重，可给予蒙脱石散吸附大便中的水份，如仍无缓解可留置肛管。2)如为饮食不当原因，应予以分析原因：温度、速度、浓度，可给予营养液适当加温，降低营养液输注速度，由顿服改为持续泵入，降低营养液的浓度，或由整蛋白营养液(短时)更换为短肽类营养液。3)询问患者过敏史，如牛奶蛋白过敏、乳糖不耐受、坚果或蔬菜、热带水果过敏等，并对症处理。

(6)高误吸风险因素有哪些。
答：1)年龄>70岁。2)无气道保护能力。3)意识障碍。4)机械通气。5)放置鼻胃管。6)平卧体位。7)床位/护士比不足与口腔护理不佳。8)疾病：神经系统抑制性疾病、胃食管返流，转出ICU后，顿服喂养方式。

(7)何时给予肠外营养。
答：经营养风险筛查，对于需要营养支持治疗的患者，若肠内营养提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，通过补充性肠内营养(SPN)增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足。对于营养风险较高的患者(NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6分)，若48-72小时内肠内营养无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予SPN;对于胃肠功能严重障碍且不能使用肠内营养的重度营养不良患者，建议尽早启动肠外营养。对于低营养风险的患者(3分≤NRS 2002<5分或NUTRIC<6分)，肠外营养支持治疗7天后仍未能达到60%目标喂养量时，应给予SPN。

(8)肠外营养可以用多长时间。
答：肠外营养只是临床上的一种治疗手段，通常用于需要营养支持但又不能或不宜接受肠内营养的病人，包括预计1周以上不能进食，或因胃肠道功能障碍、不能耐受肠内营养者，以及通过肠内营养无法达到机体需要的目标量者，如肠梗阻、食管癌术后、严重营养不良等。对于血流动力学稳定，无胃肠道梗阻、瘘及胃肠道功能障碍，内环境稳定时，应及时由肠外营养转为肠内营养。

(9)肠外营养是单瓶输注好，还是使用全营养混合液好。

答：肠外营养时各种营养素应同时进入体内，否则将影响其有效利用。即无菌条件下配制成全营养混合液[(TNA)，又称全合一营养液]后持续匀速输注。与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建议的应用模式。为确保输人的混合营养液的稳定性，不应在TNA中添加抗生素、胰岛素等任何其他药物。

(10)肠外营养应监测什么。
答：血常规、血糖、电解质、微量元素、肾功能、肝功能、血脂等。

(11)为什么吃着蛋白粉，白蛋白还是低。
答：蛋白质需求为1.2-2.0g/(kg·d)。以体重为50kg举例，蛋白质需求为60-100g/d。另外按蛋白质成分可分为动物蛋白与植物蛋白。动物蛋白质所含的人体必需氨基酸种类齐全，一般其氨基酸评分均在0.9～1.0的水平，因此更容易被人体消化、吸收和利用，营养价值也相对高些。‌大多数植物蛋白缺乏人体必需的氨基酸，或者某些必需氨基酸的含量不足，其氨基酸评分较低，仅为0.3～0.5的水平。不过，如大豆蛋白等少数植物蛋白源也含有全部必需氨基酸，被视为优质的植物蛋白源。‌动物蛋白的消化率相对较高，特别是鸡蛋中的蛋白质，吸收率高达98%-99%。‌植物蛋白的消化率普遍较低，尤其是大豆、谷类中的蛋白质，吸收率大约只有80%-90%。但经过加工的大豆蛋白如大豆分离蛋白等，其消化率可大幅提升。动物蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉等则更适合骨骼生长发育的青少年、虚弱劳累的人群以及需要快速补充蛋白质的人群食用。动物蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉等则更适合骨骼生长发育的青少年、虚弱劳累的人群以及需要快速补充蛋白质的人群食用。从以上内容可以得出动物蛋白优于植物蛋白。临床工作中发现部分基层患者通过食用植物蛋白粉来达到补充蛋白的目的，但每日蛋白补充量往往不能达标，因此出现了即使食用了蛋白粉，白蛋白依然不能到正常范围。目前临床上建议可以通过补充乳清蛋白的方式来补充白蛋白，但需要注意的是，温度过高可能造成乳清蛋白活性成分失活，而达不到治疗效果。

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