肠外营养支持患者的护理思维

肠外营养是通过静脉为无法经胃肠道摄取或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。

所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(TPN)。

肠外营养中可调节补液配方，纠正体液丢失、电解质紊乱。避免可能出现的胃肠内营养并发症。

肠外营养是可靠的提供营养的途径，能很快达到所需的热量、蛋白质量及比例，能短时间纠正营养不良的状况，相对方便，患者容易接收。

◎【适应证】

凡不能或不宜经口摄食超过5d的患者，都是肠外营养的适应证。营养不良者的术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积烧伤，以及肝、肾衰竭等。

在上述情况下，肠外营养支持已成为疾病治疗的基本措施，实践证明了它的有效性，是肠外营养支持的强指征。

另一种情况是虽然应用了肠外营养支持，但其效果至今尚未被充分证明。其中最为典型的就是肠道炎性疾病及恶性肿瘤患者的营养支持，目前尚需更多的研究予以证实。

◎【禁忌证】

(1)胃肠功能正常、适应肠内营养或5d内可恢复胃肠功能者。
(2)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者。
(3)需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
(4)心血管功能障碍或严重代谢紊乱需要控制者。

◎【肠外营养制剂】

1.葡萄糖
葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖能量，补充100g/24h就有显著的节省蛋白质的作用。

葡萄糖来源丰富、价格低廉也是其优点，而且可以通过血糖、尿糖测定来监测其利用情况，相当方便，但是也存在不少问题。

首先是用于肠外营养的葡萄糖往往是高浓度的，25%及50%溶液的渗透压分别高达1262mOsm/L及2525mOsm/L，不可能经周围静脉输注，否则很易产生血栓性静脉炎。

其次是机体利用葡萄糖的能力有限，大约是每分钟6mg/kg，过量或过快的输入可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷。

再者，过多的糖还可在体内转化为脂肪，沉积在器官组织内（特别是肝脏），引起器官功能损害。故每天葡萄糖的供给总量不宜超过300g，占总能量的50%~60%。为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例添加胰岛素。

2.脂肪乳剂
(1)长链脂肪乳剂(LCT)：含油酸、亚油酸、亚麻酸，由16~20个碳原子构成碳链的三酰甘油酯，在营养支持中提供能量和必需脂肪，在代谢过程中需卡尼汀作为辅助因子才能进入细胞内的线粒体中。临床常用制剂为20%、30%英脱利匹特，每毫升供能分别为8.37kJ、12.55kJ。

(2)中链脂肪乳剂(MCT)：碳链由6~12个碳原子构成。其优点是不需卡尼汀参与而能迅速从血中清除并在肝细胞内氧化而生成酮体，为脑组织和肌组织提供能量。

(3)混合脂肪乳剂：由LCT与MCT混合而成，如力能MCT（费森尤斯），lipfondine（力保肪宁）的混合比例为1:1。

(4)结构脂肪乳剂：将等摩尔数的长链三酰甘油和中链三酰甘油混合后在一定的条件下进行水解和酯化反应后形成的混合物，其中约75%为混合链三酰甘油。如力文（华瑞），结构脂肪乳供能均衡，患者耐受性好。

(5)ω-3鱼油脂肪乳剂：具有高含量的单不饱和脂肪酸。用于创伤、败血症及危重患者，作为辅助治疗型药物调节重症患者的炎症反应，降低炎症反应程度，维持或重建内环境的稳定。

3.氨基酸
目前临床上常用的氨基酸制剂7%、8.5%、11.4%乐凡命注射液每1000mL含氮量分别为9.4g、14g、18g。

近年进入临床应用的力肽为临床营养领域多年重点研究的结晶，弥补了TPN中谷氨酰胺的缺乏。该制剂为丙氨酰-谷氨酰胺双肽溶液，20%的力肽100mL含20g N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺（8.2g丙氨酸和13.46g谷氨酰胺）。

4. 电解质
肠外营养时所使用的电解质制剂，除了已熟悉的10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙和25%硫酸镁之外，磷制剂是独特的电解质溶液。

5. 磷与能量代谢和蛋白质合成密切相关，肠外营养时忽视磷的补充可发生低磷血症，轻者表现为肌肉酸痛、无力，重者出现神志恍惚、白细胞功能紊乱和血小板减少。

5.维生素
为使用方便，用于肠外营养的维生素都是复方制剂，且每支各种维生素的含量都是成人的每天正常需要量，非常安全。

例如水乐维他含9种水溶性维生素（维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、烟酰胺、泛酸、维生素H、维生素C、叶酸）的每天需要量。维他利匹特含脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）的每天需要量。由于体内有储备，短期的肠外营养可不必补充脂溶性维生素。

6.微量元素
复方微量元素制剂含：铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、碘。每支含量也是成人每天正常需要量。

7.生长激素
除了上述肠外营养的常用制剂外，生长激素虽然目前临床上应用甚少，但其对肠外营养的积极作用已相当肯定。

基因重组的人生长激素具有明显的促合成代谢作用，对于特殊患者（高分解代谢状态、肠瘘等）同时应用生长激素能增强肠外营养的效果。但应严格掌握指征及疗程。

◎【给予途径】

选择最合适的肠外营养输注途径取决于患者的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。

住院患者最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗患者，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。

1.经外周静脉的肠外营养途径
适应证为：

①短期肠外营养（<2周）、营养渗透压低于1200mOsm/L者。

②中心静脉置管禁忌或不可行者。

③导管感染或脓毒症者。

2.经中心静脉的肠外营养途径
(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/L者。

(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。

3.经中心静脉置管皮下埋置导管输液
【给予方式】
1.全营养混合液(TNA)
肠外营养所提供的营养素种类繁多，从生理角度而言，这些物质经充分混合后再输入是最合理的。即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合装入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。

(1)TNA液配制程序。
①将电解质、微量元素、胰岛素和水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸液中。

②磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。

③脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。

④在层流无菌台将①、②两种混入3L塑料袋中。

⑤最后将脂肪乳剂混入3L袋中。

(2)TNA液的优点。
①以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果。

②简化输液过程，节省护理时间。

③降低代谢性并发症的发生率。

④减少污染机会。

为简化操作，部分药厂已采用批量化生产的办法制造出双腔袋或三腔袋，分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触。

使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”营养液。

配制方便，使用简单，保存时间延长，如华瑞公司的三腔袋卡文(Kabiven)，产品配方能满足多数稳定患者的需要，对于少数危重患者配方则需要考虑其个体化问题。

2.单瓶输注
在无条件以TNA方式输注时，可以单瓶方式输注。但由于各营养素非同步输入可造成某些营养素的浪费。此外，若单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与此相关的代谢性并发症。故单瓶输注时氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注。

◎【并发症】

1.技术性并发症
(1)气胸。
是最常见的并发症，多见于老年、体弱者。经锁骨上途径穿刺锁骨下静脉，穿刺点距肺尖胸膜很近，很容易伤及。而穿刺颈内静脉则较少发生气胸。

(2)动脉损伤。
主要是锁骨下动脉的裂伤，甚少发生。注意穿刺针方向在水平位上不要超过10°。

(3)血胸。
刺破锁骨下静脉血流入胸膜腔所致。

(4)纵隔血肿。
常发生于有凝血功能障碍者。

(5)神经损伤。
穿刺针致臂丛神经损伤。

(6)胸导管损伤。
罕见。

(7)液胸。

中心静脉导管错误置入而未发现，以致输液进入胸膜腔。

(8)空气栓塞。
最严重的并发症。空气可在穿刺置管过程中或导管接头脱开时逸入，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。

(9)导管栓塞。
发生在穿刺置管不成功，拔出导管（穿刺针未拔出）时导管被针头斜面割断而掉入静脉。

(10)锁骨下静脉血栓形成。
中心静脉置管的后期并发症。表现为上肢、颈部的肿胀、疼痛。

(11)血栓性浅静脉炎。
多发生于经外周静脉营养支持时。主要原因：①输液的血管腔小，高渗营养液不能得到及时稀释，化学性损伤血管内皮。

②置有导管的静脉跨越关节时，导管与静脉壁的碰触致静脉受到机械性损伤。输注部位可见静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象。

2.感染性并发症
主要是导管性和肠源性感染。随着护理水平的提高，导管性感染的发生率明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。

(1)穿刺部位感染。
一般于置管数天或数周后出现，表现为穿刺部位红肿、压痛。若处理不当，可成为全身性感染的原发灶，关键在于加强局部护理。

(2)导管性感染或脓毒症。
常见原因为患者免疫力低下，静脉穿刺置管、局部护理和营养液配制时无菌操作技术不严等。

当临床出现难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，甚至休克时，应疑有导管性感染或脓毒症。

(3)肠源性感染。
全胃肠外营养患者可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢燃料致肠黏膜结构及屏障功能受损、通透性增加而导致肠内细菌易位和内毒素吸收，并发全身性感染。

故提倡尽可能应用肠内营养或在肠外营养时增加经口饮食机会。

3.代谢性并发症
(1)非酮性高渗性高血糖性昏迷。
常见原因：

①单位时间内输入过量葡萄糖。

②胰岛素相对不足。

临床主要表现为：

血糖升高(22.2~33.6mmol/L)、渗透性利尿（>1000mL/h）、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。

(2)低血糖性休克。
由于突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过多所致。临床表现为心率加快、面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者有休克表现。

(3)高脂血症或脂肪超载综合征。
脂肪乳剂输入速度过快或总量过多，可发生高脂血症。当临床出现发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾大、骨骼肌肉疼痛等症状时，应疑为脂肪超载综合征并立即停输脂肪乳剂。

(4)肝胆系统损害。
主要表现为肝脏酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等，可能与长期禁食、配方不合适或胆盐缺乏有关。

◎【护理评估】

1.健康史
(1)疾病和相关因素，如患者的饮食和胃肠道功能：评估患者近期的饮食情况，如有无明显厌食，饮食种类和进食量；因检查或治疗所需禁食的天数。

患者的胃肠道有无功能、能否利用，可利用的部位或程度。

有无额外丢失和急性、慢性消耗性疾病；有无肝胆系统或其他代谢性疾病；有无水、电解质代谢紊乱等内环境失衡现象。

(2)既往史：评估患者既往有无较大的手术、损伤或其他慢性疾病史。

2.身体状况
(1)局部：评估患者周围静脉显露是否良好，颈部和锁骨上区皮肤有无破损，有无气管切开或其他影响静脉穿刺（置管）的因素。

(2)全身：评估患者的生命体征是否平稳，有无脱水或休克等征象。

3.心理-社会状况
评估患者及其家属对肠外营养支持重要性和必要性的认知程度及对相关知识的了解程度，及其对肠外营养支持费用的承受能力。

◎【护理诊断】

潜在并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖代谢紊乱、肝功能异常、血栓性静脉炎等。

◎【护理措施】

1.静脉导管的护理
(1)严格无菌操作，保持置管口敷料清洁干燥，置管口每天或隔天1次更换敷料。如气温高、出汗多，敷料有潮湿，应及时更换。

(2)输液管道每天更换，衔接处固定牢固。输液完毕后用等渗盐水5~10mL或0.1%肝素稀释液2~5mL封管，防止导管堵塞，肝素帽每周更换1次。

(3)外周静脉置入中心静脉导管用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗(7d~1y)；经外周静脉营养支持的套管针留置时间以3~5d为宜。

2.导管并发症的护理
(1)气胸、血胸、血管神经损伤：可在置管后即刻与置管后24h内发生。

因此，要严密观察患者生命体征与局部情况，了解患者的主诉，如胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等，及时发现，及时做出处理。

①气胸的临床处理视严重程度分别予以观察、胸腔抽气或胸腔闭式引流。

②血管损伤表现为出血或血肿形成时，应立即退针、局部压迫。

(2)脓毒血症：当出现不能以其他原因解释的发热时，应及时拔除导管并做血及导管尖端的细菌培养，留剩余液送培养。

适当给予抗生素，对症处理，重新建立静脉通路。

(3)空气栓塞：可因输液瓶内药液输完未及时更换，输液管接头松脱、静脉导管断裂而引起。护理中应勤加巡视、多检查、严密观察。接头处要妥善固定，输液瓶内药液将完毕时及时更换。

现采用3L塑料袋将营养液混合输注，使这一并发症的发生率降低。

(4)静脉炎、静脉栓塞：可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可累及锁骨下静脉或上腔静脉。

患者表现局部肿痛、上肢、颈、面部皮肤发绀，颈静脉怒张等现象，应及时发现，及时处理，即刻抽血送培养，经导管造影后拔除导管，并给予抗凝治疗。

3.肠外营养输注的护理
(1)按时按量均匀完成输液量：每小时输液量不宜较计划输入量多于或少于10%，防止过快或过慢。

①过快可出现高糖高渗性非酮性昏迷、高渗性利尿，氨基酸输入过快可发生恶心、呕吐等胃肠道症状。

②过慢则完不成1d的输入量，达不到每天热量的要求，包括电解质等的输入。

③时快时慢均可使能量利用受到影响。

(2)严格无菌技术：Y形管输注如抗生素、白蛋白等小瓶液体时应严格消毒。输液途中需静脉推注药物时应在输液导管末端的Y形处严格消毒后再行穿刺推药。

更换肝素帽时在其衔接处应严格消毒后再旋上新换的肝素帽。

4.TNA液的保存和输注的护理
TNA液所含成分达几十种，常温、长时间搁置或其内过多添加2价或3价阳离子可使某些成分降解、稳定性下降或产生颗粒沉淀。

因此，TNA液配制后若暂时不输，应保存于4℃冰箱内，并在24h内输完。

为避免降解，TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素等；水溶性维生素宜在输注时加入TNA液。

TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染。

5.肠外营养的监测
(1)全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸等。
(2)血清电解质、血糖及血气分析：开始时每天监测，3d后视情况稳定每周测1~2次。
(3)肝肾功能测定：每1~2周1次。
(4)营养指标：包括体重、淋巴细胞计数、血清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定，每1~2周1次。有条件时测氮平衡。

6.应用生长激素的护理
在应用生长激素的过程中，药物的剂量要准确，一是因为药品价格昂贵，二是为了保证治疗的准确性。

生长激素在抽吸时要用1mL或2mL注射器，将瓶内的药液吸尽，排气时勿使药液外溢，以确保剂量准确，并严格按时给药。

◎【健康教育】

1.相关知识
告知患者及其家属合理输注营养液及控制输注速度的重要性，不能自行调节速度；告知保护静脉导管的方法，避免翻身、活动、更衣时导管脱出。

2.尽早经口进食或肠内营养
当患者胃肠功能恢复或允许进食情况下，鼓励患者经口进食或行肠内营养，以降低和防治PN相关并发症。

3.出院指导
制定饮食计划，指导均衡营养，定期到医院复诊。

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