解惑|肠外营养

引言

人是铁，饭是钢，每天摄入足够的营养对于我们维持生命活动是必不可少的。但是，对于那些胃肠道出了问题无法吸收食物营养的患者，或者是某些危重症无法正常饮食的患者，他们应该如何保证有足够的营养摄入呢？这就提到了我们今天的话题，肠外营养。究竟什么是肠外营养，以及肠外营养有哪些注意事项呢，就让我们来一起了解一下吧。

1.什么是肠外营养？

我们知道，在正常的情况下，大多数人每天通过进食来获得身体需要的营养物质。当我们摄入食物后，我们的胃肠道对食物起到消化和吸收的作用，生成的营养物质透过胃肠黏膜，通过胃肠道的血液系统吸收入血，再通过血液运送到全身，满足我们的生理需要。而如果患者的身体处于某种特殊的状态，无法完成这个正常的营养吸收、利用的过程的话，就可以采取肠外营养的方法，将可以被人体吸收的营养物质直接通过静脉注射的方式输注到患者体内。

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指通过静脉输注的方式提供营养物质，而全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

2.肠外营养的成分是什么？

就像刚才所说，肠外营养输注的成分是可以被人体直接利用的营养物质，而接受肠外营养的患者常常无法正常进食，这也就意味着，肠外营养液必须包含我们生活所需的所有营养物质，并能完全支持患者的生理活动。肠外营养剂由碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素、维生素和水等比例混合而成。由于肠外营养包含多种物质，处方非常复杂，不合理的配方常导致理化不相容等后果，再加上每个患者的生理指标与状况不同，导致了每个人的生理需要也不一样，具体的配方需要结合临床情况因人而异，因此肠外营养的处方必须由专业的临床医师制定。

3.肠外营养都有哪些营养途径？

我们已经知道了，肠外营养是通过静脉输注的方式为人体提供营养物质。那我们通常选择哪条静脉来进行营养输注呢？静脉的选择有什么注意事项吗？肠外营养的营养途径主要可以分为两大类：第一类是通过外周静脉，简单讲就是位于外周四肢的静脉。而第二类是通过中央静脉，是离心脏比较近的大静脉。

目前实际临床中大多数肠外营养都是经中央静脉，根据欧洲肠外肠内营养学会(European Society Of Parenteral Enteralnutrition, ESPEN)的指南，对于需要进行7-10天以上的营养支持的患者，都推荐采用中央静脉给药途径，只有需要营养支持的时间较短，且考虑后续更换置管位置的情况下才采用经外周静脉输入，这是因为外周静脉不能耐受高渗透负荷，长期输液容易出现脉管炎（局部疼痛、肿胀、感染等）。

4.什么样的患者需要用肠外营养？

这个问题我们刚刚也有提到，肠外营养最主要应用的人群是无法正常完成食物在肠道消化吸收的患者。具体来说，就是各种胃肠道疾病导致消化吸收功能严重受损的患者，包括胃肠道梗阻、胃肠功能吸收障碍、重症胰腺炎的患者等。其中，胃肠功能吸收障碍的病因较多，包括导致胃肠粘膜严重受损的各种肠炎和炎性肠病，以及消化道大段切除导致的短肠综合征等。对于那些需要让胃肠道进行休息，减轻胃肠道负担的患者，肠外营养也是合适的选择，比如肠外瘘的患者。还有一类患者，虽然他们没有原发的胃肠道疾病，但是他们处于严重营养不良或处于高分解代谢状态，这类患者也是需要进行肠外营养来满足生理需求的。

值得一提的是，通过人们的研究发现，对于那些营养状况目前良好、但无法应用肠内营养的患者，过早给予肠外营养并没有好处，不但无法改变死亡率或者住院时间，反而可能导致患者院内感染的风险升高，因此基于这些考量，医院通常在1-2周后开始患者的肠外营养。而对于营养不良的患者，为了避免患者营养不良状态加重，应该在1-2周内及时采取肠外营养。

5.肠外营养可能带来哪些并发症？

（1）穿刺损伤：与静脉导管的放置相关，多数发生在置管过程中，常见的有气胸、动脉损伤、静脉血栓形成等。如果发生需要拔除导管，从其他静脉重新置管。（2）感染：这种情况主要发生在操作过程中无菌操作不当或后续的护理不当、患者本身存在感染病灶等引起，病菌通过导管进入到血液中，引起败血症

（3）代谢紊乱：肠外营养剂不经过人体正常的消化吸收过程直接进入血液，如果营养液配比失当，很容易诱发机体产生代谢紊乱。最常见的是糖代谢紊乱。如果输入了大量的、机体无法及时吸收利用的葡萄糖，患者身体的血糖水平会迅速上升，高血糖会导致机体处于高渗透压状态，使脑细胞脱水，从而导致患者出现嗜睡或者昏迷。肠外营养还可能给患者带来低血糖的风险。在肠外营养过程中，身体内的胰岛素水平是较高的，这个时候如果突然中止肠外营养剂的供给，血中胰岛素无法迅速回到正常水平，容易发生低血糖。此外，营养剂配比或供给的不当还可能带来氨基酸、脂肪、电解质等的代谢紊乱，产生其他症状。

（4）胃肠道功能障碍：人体的很多器官都处于一种“用进废退”的状态，我们的胃肠道也是一样。如果患者长期处于肠外营养，维持一个长期禁食的状态，那么供应胃肠道的血流会逐渐减少，从而导致肠粘膜正常结构和功能的破坏，影响胃肠道的屏障功能，引起肠源性感染。

6.肠外营养和肠内营养相比，选哪一个更好？

当胃肠道功能允许及安全前提下, 应首选肠内营养，因为通过肠内消化可维护消化系统正常生理功能、保护肠粘膜屏障的作用、刺激胃肠道激素的分泌、提高肝脏对营养底物的耐受性等，还可避免肠外营养相关并发症（肠粘膜屏障损害，导管性及内源性感染, 淤胆性肝炎等）。因此当患者胃肠道功能恢复后，应逐渐从肠外营养过渡至肠内营养。

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