借鉴丨医用食品收费模式

分析医用食品行业前景，放眼一片蓝海，满怀一生希望。但只要一提到医用食品的收费，行动中纵有一身武艺，言语中只闻一声叹息。问题不光困扰着医用食品厂家，也困扰着很多临床营养同行。所以今天就来深入聊一聊医用食品的收费模式，希望能对大家有所启发和借鉴。

01医用食品相关概念

VS 特殊医学用途配方食品

大家习惯性把特殊医学用途配方食品简称为“医用食品”，国内有的医院在招标文件、采购合同等有法律效力的文书中公然写着“特殊医学用途配方食品招标文件” “特殊医学用途配方食品采购合同”等。其实从法律意义上讲，这样的写法是不严谨的。

特殊医学用途配方食品

Food for Special Medical Purpose

比如成人医用食品产品为例，目前市场上流通、采购和供应的医用食品中80%以上都不是特殊医学用途配方食品，他们目前合法的身份其实就是普通食品，只是使用场景主要在医院，在外包装上体现为：特殊膳食用食品、固体饮料、含乳饮料等。

补充说明：本文所说的“医用食品”均指当前未获得FSMP注册的状态，而特殊医学用途配方食品是指己获得注册的许可。

VS 医院常规膳食营养

既然医用食品就是普通食品，那么在医院临床使用的过程中，和医院营养膳食是一回事吗？

1、法律属性

医用食品可以看作医院营养膳食中的一类（有些医院因为不具备食品流通许可的资质，所以将医用食品委托食堂来采购供应），都是普通食品，没有本质区别。

2、使用属性

医用食品使用对象应该是“为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门加工配制而成的食品”。而医院营养膳食更多的是针对能够正常进食的患者，基于不同饮食医嘱的管理。

它们差异性的关键是使用对象不同。

VS 肠内营养药品

产品功能属性的角度：两类产品没有本质区别。都是“为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门加工配制而成的营养产品”。

目前国内己注册的“药字号”肠内营养制剂，是由于当时国内还没有特殊医学用途配方食品相关的注册标准，但临床有确需要使用，所以只能按“药字号”进行审批注册，以后不会再有新的“药字号”肠内营养制剂获得注册审批，取而代之的将是特殊医学用途配方食品。

产品竞争关系的角度：从表面逻辑的角度看好像是。但真实的情况是竞争关系不大——主要因为“医保”的因素。

“药字号”肠内营养制剂属于医保用药，患者可报销，也正是因为医保用药，导致对使用时对患者的临床指征要求更加严格，使用范围比较受限。而医用食品恰恰是给予了完美的补充，因为是自费，又是食品范畴，使用的临床指征相对宽泛很多，按照《特殊医学用途配方食品临床应用规范》国家标准：

根据《食品安全国家标准丨特殊医学用途配方食品通则GB 2922-2013》，FSMP的定义为是“指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类食品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用”。尤其是目前尚未注册成FSMP的医用食品，有些医院针对“已经发生营养不良或存在营养风险者”的患者就可以允许使用进行营养干预了。

“药字号”肠内营养制剂和医用食品谈不上太多的直接竞争，面对符合医保报销条件和临床指征的患者，在“药字号”肠内制剂己有的品类范围内，应该使用医保药品。然而，对于自费患者或者“药字号”肠内营养制剂品类范围无法覆盖的情况下，就可以通过医用食品去满足。部分地区医院就此作出特别规定，医用食品只允许非医保的患者使用，就是这个道理。

所以，我们一直建议大家不要在肠内营养的小盘子里去抢存量，应该在更大的维度去做增量

VS 肠内高营养治疗

二者有何区别呢？目前国内不少地区或医院针对医用食品的收费都是借用“肠内高营养治疗费”的名义收取的。

肠内高营养治疗：指经腹部造瘘置管的胃肠营养治疗，通常特指不能进食的病人。重要的是：“肠内高营养治疗费”通常是针对不能进食的病人，使用对象非常明确而受限，根本无法满足医用食品使用对象的范围要求。

不难看出，医用食品是在提供肠内高营养治疗过程中，面向不能进食的患者可能使用到的产品类型，但不代表全部。受制于各地“肠内高营养治疗费”按日/次/小时不同计费模式的巨大差异，导致医用食品在使用“肠内高营养治疗费”名义收取时，面临很多麻烦。使用用“肠内高营养治疗费”条码收费显然也是无奈之举。

VS 营养干预

营养干预是营养治疗全流程中最重要的一环，营养宣教、筛查、评估、监测等工作都是为了推进营养干预的有效实施。

营养干预主要包括三类：1）营养膳食干预；2）肠内营养干预和肠外营养干预。医用食品又属于肠内营养干预的产品类别之一。

部分地区医院也正是创新式的抓住了契机，不断地通过积极的沟通、反馈和争取，以“营养干预”之名成功申请了收费条目，让医用食品的收费完全合规化。

02医用食品收费模式

医用食品处方模式

医用食品收费都是基于医用食品的处方模式、行为而产生的最终结算方式，不同处方模式对收费模式的影响是非常明显的。下文所述处方模式，并无褒贬之分，仅仅陈述事实。

2-1：营养科主导/垄断

医用食品的处方绝大多数都是由临床营养科开具的。临床营养科主导着医用食品的采购、处方、配送等全过程。

通常会有几个特征：

1）医用食品销售规模相对偏小。原因比较简单，临床营养科无直管病人，医用食品处方来源于临床营养会诊或营养门诊，数量有限；2）一般比较抵制厂家对临床医生的产品教育；3）加入临床的MDT联动合作的观念相对保守；4）临床医生对营养科诊疗技术水平不信任；5）有些医院临床营养科选择这种管理模式主要原因是担心临床一线医生会滥用、错用医用食品。

2-2：临床医生与营养科协同处方

临床医生和临床营养科是一种分工、互补、协作的关系。

入院患者存在营养风险或营养不良情况、同时具备医用食品使用指征的前提下，临床一线医生结合患者疾病特点，根据营养素摄入要求，直接处方标准化的医用食品处方。入院患者的营养支持并不一定需要临床营养师介入。而针对病情特别复杂的患者，或医用食品品类很难满足患者营养治疗需要，临床医生发起会诊请求，由临床营养科制定个性化、精准化营养处方。在整个营养治疗过程中，医用食品的采购、风险监控、配送管理仍然由临床营养科管理。

通常会有几个特征：

1）医用食品销使用量相对很大。原因就不用说明了，全院的医生都存在处方医用食品的可能，量自然就大了。2）临床医生更加倾向于将医用食品纳入医院内系统电子化处方系统，如同药品一样，将处方信息同步到临床营养科，完成后续一系列管理流程。此模式可以有效的降低医患风险，同时降低与患者沟通的时间成本。

2-3：临床医生主导，食堂/药店配送

根本原因是医院领导对待医用食品的态度和认知，一般情况下，医院领导出于风险的考虑，暂时就将医用食品划归到食堂管理（外包食堂，与医院无关），参考普通食品统一采购和配送。至于所谓的临床医生完全主导，也仅是因为医用食品厂家通过市场推广的工作，影响了临床医生，然后通过手写处方的形式完成医用食品处方的开立，由患者或其家属通过现金、扫码、餐卡的方式完成费用支付。

纵观整体过程，发现缺少了临床营养科的参与，虽然这种模式的存在有一定的合理性，但绝不是一种长久的、合规化的模式。

医用食品主要收费模式

目前全国各个地区和医院都在积极探索适合自己的、可执行的医用食品收费路径，考虑到医用食品的收费比较敏感，目前还处在比较模糊的地带，所以下面介绍的各收费模式，希望大家通过对以下收费模式的了解，能够结合医院自身模式有所启发和借鉴。

N-1：申请营养干预收费条目，医疗机构自主定价

此模式为国内医用食品收费中相对最规范化、最有可执行性和扩展性的模式。

简单来说就是政府批准医疗机构可以针对营养干预行为进行收费（可以按日/按疗程），可以根据营养干预中所涉及个性化营养治疗所使用的不同医用食品的类别进行差异化定价，从而成功解决了医用食品收费的几大难题：

1）电子化处方和收费问题；

2）每日或单次收费金额上限问题；

3）不同产品，收费金额差异化问题；

4）价格变化可调整问题等；

N-2：膳食伙食费

国内比较普遍的收费模式。鉴于各医院都有现存营养膳食收费路径，所以在物价没有明确医用食品收费条目的情况下，大多医院通过膳食费路径实现医用食品的收费，这也是医院和患者比较容易接受的收费模式之一。

医用食品当作营养膳食的一类，以膳食伙食费的方式收取。膳食伙食费的收取分为两种：1）通过HIS系统或营养系统收费，从患者住院膳食押金中直接扣除；2）通过患者入院办理的就餐卡中刷卡扣费。此两种形式的选择本质上与医用食品无关，只是与医院针对营养膳食管理的现有模式有关。

N-3：肠内高营养治疗费

全国大多数地区的营养收费目录中都有“肠内高营养治疗费”这个收费条目，部分地区就从医用食品属于肠内营养治疗的主要配制制剂来源的角度解释，借助此收费条目的方式完成医用食品收费。

但是在以“肠内高营养治疗费”名义收费的过程中，执行遇到的问题比较多：1）价格上限问题，不管“肠内高营养治疗费”是按日/次/小时计费，换算下来都存在单日价格上限，而且上限金额往往不高，而当前很多医用食品成品的市场价格存在较大的差距，导致不少医用食品无法纳入临床使用。或者因为单日价格上限的限制，只能通过差额隔日计费来解决，极易因患者出院导致漏收费；2）使用对象的风险：此收费条目的使用对象主要是不能自主进食的患者，与医用食品的适应症对象还是有较大不同。

N-4：住院费（其他、材料费）

有部分医院临床营养科为了实现医用食品的收费，通过自己的努力争取，和医务处、医保办、财务科、信息科反复沟通协调，在住院费条目中的其它类或材料类中，实现了医用食品的收费。

当然咯，有的医院是按照实际的产品定价计入其它类或材料费中，有的医院是将实际产品的价格分摊到某种材料上进行收费，多种多样。

N-5：住院医用食品通过门诊收费

医用食品通过门诊收费情况比较复杂，模式比较乱，有门诊交押金，出院前到门诊结算的；也有住院患者到门诊挂号，由门诊临床医生通过门诊系统开处方的；还有凭处方单直接到门诊来缴费的……

但总的说，住院期间的医用食品通过门诊收费这种模式执行起来比较麻烦，无形中增加了与患者沟通的时间成本，实际操作执行路径也很繁琐（部分地方还要单独挂号，增加患者时间成本和资金成本）。

N-6：手写处方模式

以上五种模式在实际执行过程中也可能存在手写处方，但不是主导。此模式中手写处方，完全是以手写处方为核心，然后通过各种不同的载体去实现医用食品的收费事项。比如院内药房购买、院外药房购买、临床营养科购买、院内食堂购买、超市购买、院内自动售卖机内购买等。

正因为手写处方模式模式多样，在医用食品的收费模式中是最普遍的模式。正如所见，除非到临床营养科购买，其它任何路径中都没有临床营养科的参与和管理，哪怕是到临床营养科购买，临床营养科也只承担了库房管理的职能。这与未来特殊医学用途配方食品的规范化管理是有明显有被的。同时院内手写处方、现金缴费或扫描缴费本身也不太符合规范。

N-7：其他N种模式

纵观以上六种模式后，在临床具体实践中，医用食品仍然存在大量的、衍生的不同收费模式，就不一一例举了。这充分体现了临床营养人的智慧和不断探索的精神，但也折射了临床营养人在这个阶段的些许无奈。

03思考与探索

医用食品收费为何这么复杂？

政策滞后是最根本的原因。其实只要国家医保层面将医用食品像药品、耗材一样明确纳入医院收费类别，明确是医保还是自费，明确是否计入住院总费用，算治疗费还是其它等等，当前所有遇到的问题将都不是问题。但说起来简单，落实起来却很难，涉及面太深、太广。从特殊医学用途配方食品注册就能看出，《FSMP注册管理办法》己出台7年多，目前通过FSMP注册审批的产品数量已达196款，FSMP已获得身份证（国食注字TY********），但关于FSMP流通证的事情就更得需要耐心了。

抛开现有政策的因素，影响医用食品收费的问题还有以下几个方面的原因：

1、院领导对医用食品的认知以及风险好恶问题，少做少错少担风险；

2、营养科与临床科室的博弈问题；

3、营养科与食堂等后勤部门的博弈问题；

4、营养科话语权、影响力以及科室负责人的心态问题；

5、地区临床营养带头人的行业推动力；

6、医院HIS系统的改造和营养系统联动问题；

规范化角度，如何看待医用食品收费？

1、医用食品（未来的特殊医学用途配方食品FSMP）将成为医院除药品、耗材、设备之外，独立的、重要的组成部分，规范化管理是必然的趋势和要求，随着《特殊医学用途配方食品临床应用规范》国家标准的出台（届时还将会有一系列围绕医用食品流通的政策法规出台），医院尽早规范，更有利于得到医院领导、临床科室、甚至患者的支持，更有利于促进临床营养科的健康发展。

2、医用食品的部分收费模式，从规范的角度确实有一些擦边球嫌疑，任何一个行业的新鲜事物刚开始皆是如此。医务人员把握一个重要原则——患者知情同意。

3、医用食品规范化管理的实现，依托于临床营养信息化系统的完善。倘若医院如果没有HIS系统，药品的管理会是什么状况？目前有不少医院，3-4个营养师，直接面对管理十几个厂家，几十种医用食品品类，如果都是医生手工处方，患者现金缴费，营养师人工订货、对帐、盘库、配送的话，更别提医用食品的风险管控、不良事件管理……，大部分的精力都消耗在这些没有专业价值的事情上，哪里有时间深入临床一线？那么，营养治疗水平如何提升？诊疗水平得不到提高，又如何赢得临床医生和患者的信任和信赖呢？

从科室发展角度看医用食品

1、医用食品是实现临床营养科由成本控制向利润中心转变、同时也是提升科室地位的重要依据。只有科室地位提升了，才能吸引优秀的医学人才加入临床营养队伍，才能为临床一线医生和患者提供更专业的临床营养服务，才能赢得临床一线科室和患者的信赖，从而让临床营养科走上美好的、良性循环之路。

2、医用食品的规模化发展，单靠临床营养科是不行的，一定要摒弃小富即安的心态，在医用食品工作开展上不要排斥与临床的合作与互动。事实如此：

1）患者是临床医生的；2）国家政策已明确允许临床医生处方的；3）将来在利益面前，N个临床科室的话语权是远远大于营养科的。

认清楚这一点，与其将来被挑战或质疑，不如趁早和临床科室合作，趁医用食品规模较小的时候，把管理流程和规矩按有利于营养科室发展的模式固化，将来才能坚守住这重要的阵地。坚信只有共赢，才利于发展！

04临床营养科信息化建设

临床营养信息化系统

1、患者管理、会诊管理

● 与HIS对接，获取住院及门诊患者数据；

● 获取已实行营养筛查的患者列表；

● 获取筛查有风险患者列表显示；

● 与LIS对接获取患者实验室数据，抓取白蛋白异常的患者；

● 获取申请会诊患者列表；

● 营养会诊记录；

2、营养筛查

● 营养风险筛查（NRS2002）

● 微型营养评定简表（MNA-SF）

● 人体营养评价(BCA)

● 营养不良通用筛查（MUST）

● 儿科营养不良评估筛查工具（STAMP）

● 营养状况和生长风险筛查工具（STRONGkids）

3、营养评估

● 主观全面评定（SGA）

● 患者主观整体评定法（PGSGA）

● 微型营养评定全表（MNA）

● 体征评估

● 生化评估 （对接LIS 获取患者实验室数据）

4、营养诊断、营养诊疗计划

● 根据标准模板式勾选，供医生给予患者营养诊断；

● 手动勾选诊断选项并保存结果，支持打印；

● 手动填写计划，包括治疗膳食、肠内治疗、肠外治疗、诊疗计划、诊疗原则；

5、营养病历

● 患者基本信息；

● 标准营养病历；

● 筛查、诊断、评估、营养医嘱记录；

6、肠内营养管理

● 肠内配置管理；

● 肠内标签查询与打印；

● 肠内查询与统计；

● 肠内营养领取表；

● 医嘱确认执行表；

7、营养医嘱

● 新开医嘱；

● 执行医嘱；

● 停止医嘱；

● 医嘱开具数据统计、查询及导出；

8、营养宣教

●各类疾病营养宣教，支持修改及打印（宣教内容涵盖全临床常见的各类疾病）

9、营养知识库

● 营养指南建议；

● 营养基础原则和要求；

● 营养代谢特征；

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医用食品