临床营养支持的实施策略

临床营养支持

营养不良曾经是我国上世纪五六十年代人们面临的主要营养学问题，随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，人们所摄入的三大营养素特别是蛋白质的数量和质量均明显提升，营养不良的发生率明显下降，全国居民的营养水平和平均寿命也得到明显提升，但是在某些人群中的营养不良的发生率仍然较高，特别是老年人、儿童患者，而老年慢性病患者的发生率更高。营养不良是导致机体活动功能低下、抵抗力下降和疾病高发的重要原因。

对于营养不良的人群，提供给与体力活动相匹配的能量和合适比例的三大营养素，是纠正该类人群营养不良症状的关键。在能量补充上，可以在正常能量供给量的基础上再增加一个台阶。一般正常轻体力活动患者能量供给量为每日30～35Kcal／Kg体重，但是对于消瘦和营养不良的人群可以在此基础上再增加10Kcal／Kg体重，达到每日40～45Kcal／Kg体重。

无论正常成年人还是营养不良人群，三大营养素的供能比基本相同，即蛋白质11%～15%，脂肪20%～25%，碳水化合物55%～65%。但是对于营养不良人群，可适当提高蛋白质的比例，达到15～20%。

关于营养补充的途径和营养素补充的形式，主要跟营养不良患者的胃肠道功能状态相关。对于胃肠道功能基本正常的人群，患者可经口摄入，摄入食物也以正常食物为主，只是在食物选择方面应当适当提高含优质蛋白质食物的摄入比例，并注重摄入容易消化吸收的食物，如牛奶、蛋羹、瘦肉粥、鱼等。对于正常进食存在困难者，可通过肠内营养供给食物。

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口服营养补充（Oral nutrition supplement ， ONS）：

用于在食物不足以满足机体需求的情况下补充摄入，但在很多情况下ONS为全营养产品，可作为唯一的营养来源。ONS具有符合生理、简单有效、费用低等优点。口服补充营养适用于经口能进食且胃肠道功能基本完整者。北京医院肝胆胰外科崔红元教授结合自身实践，认为实施ONS需要综合考虑患者的进食量、代谢状态和疾病严重程度。合理的ONS支持能有效改善营养不良患者的临床结局。临床上需要遵循个体化原则来选择合适的ONS制剂以使患者获益最大。

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管饲饮食：

不能正常进食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通过胃管、胃或空肠的造瘘管，补充营养物质。

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要素饮食：

近年来临床上已广泛选用要素饮食作为口服和管饲的营养液，效果满意。要素饮食是一种化学成分比较衡定的粉沫状无渣食物，经复水后可形成液体式稳定的悬乳液。该液以L－氨基酸作为氮源，葡萄糖、庶糖作为能源，并含有适量的脂肪、电解质、多种维生素和微量元素，营养价值较完善。目前常用的商品要素饮食大致分为两大类：低脂肪型要素饮食：脂肪含量仅占0.8～2％；高脂肪型要素饮食脂肪含量可达到30％。要素饮食的最大优点是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，由于营养素比较全面，适宜于各种胃肠道疾病，能迅速恢复正氮平衡。采用要素饮食进行营养支持疗法的并发症不严重，但浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可转好。长期应用注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，以防止这些营养素的缺乏。

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经消化道外的补充：

通过中心或浅静脉管的途径，输入葡萄糖、脂防、氨基酸、电解质、矿物质、脂溶性及水溶性维生素等静脉营养液的一种方法。大体上分为浅静脉途径和深静脉途径两类。大量临床资料证明，肠道外营养补充能使患者保持正氮平衡，维持良好的营养状态，提高患者的抢救成功率。

肠道外营养包括浅静脉和深静脉两个途径：①浅静脉途径：通过周围浅静脉滴注提供营养物质，主要用于短期禁食的病人；②深静脉途径：TN是指通过深静脉置管途径输入静脉营养液，患者在不能或不完全充分由胃肠道摄取营养的情况下，使热量、蛋白质、电解质、维生素等的补充仍能达到较科学的程度，对改善疗效，促进康复有明显的作用。主要应用于胃肠手术或肠瘘、短肠综合症、肾功能衰竭、大面积烧伤、严重的感染、创伤、急性胰腺炎等。

对于经过肠内共给的营养，无论是正常进食、口服营养补充（ONS）还是管饲饮食，在补充能量的基础上，还要补充充足的蛋白质，以满足机体康复的需要。另外，在补充蛋白质时还要注意到蛋白质吸收的难易程度，特别是胃肠功能较弱者更要摄入容易吸收的蛋白质。

对于补充的蛋白质包括整蛋白、肽和氨基酸三种形式，其中肽是蛋白质分解的中间产物、氨基酸是蛋白质的终末分解产物。在这三种形式中，肽又可分为低聚肽和多肽，低聚肽分子量小、易吸收、对胃肠道负担小，更适合胃肠道功能较弱的营养不良患者。低聚肽除可以正常经口腔摄入外，还可以加入肠内营养液中经管饲喂食，以提高负氮平衡的纠正速度。

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