围手术期的营养治疗

所谓围手术期，就是围绕手术准备的时期。包含：手术前、手术中及手术后的一段时间，就是一个围手术期的过程。从病人决定接受手术开始，到病人术后痊愈出院为止。

一、术前为何要进行营养支持？

通过合理补充营养物质，改善围手术期患者的营养状况，对于提高患者手术耐受力，减少并发症，促进术后恢复有着十分重要的意义。营养状态的改善不是某一个措施综合应用的结果，主要机制是减少应激反应，促进合成代谢。术前给予营养支持的效果好于术后营养支持。术后，机体处于应激状态，虽然各类病人反应的程序不一，但总体来说是分解代谢高于合成代谢。在术后短期内，营养支持难以达到改善机体的代谢与营养状态。

术前营养不良的原因：①摄入不足②需要量增加③消化吸收障碍④丢失过多

术前营养治疗原则：①高能量高碳水化合物 ②高蛋白质 ③高维生素

二、围手术期营养治疗方法有哪些？

根据病情，营养治疗分为不同途径，主要有肠内营养支持和肠外营养支持2种方式。肠内营养和肠外营养比较，只要胃肠功能允许首选推荐使用前者。主要有这些原因：

①肠内营养通过胃肠道来吸收，能维护肠屏障，减少细菌移位，减少手术感染和并发症。

②肠内营养改善胃肠功能，促进康复。

③肠内营养全面均衡，具有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素等多种营养成分。

④肠内营养通过肠道吸收营养，与肠外营养比较，更符合生理。

三、术前食物的选择

1.术前营养支持需要高蛋白

手术对于人体是一个巨大的应激反应，蛋白质参与免疫调节和伤口愈合，需求显著提高。就像灾后重建，蛋白质就是像木材、砖头一样的原材料。如果灾难发生前就库存充足，做好预案，那重建家园的速度就会大大提升。正如经历手术的身体一样，如果术前就做好营养支持，调整好代谢状态，那么术后的康复速度也会大大提升。

2.医生饮食建议

高蛋白质食物主要分为两类：一类是动物蛋白：例如蛋、奶、肉、鱼、虾等；另一类为植物蛋白，如黄豆、芝麻、瓜子、核桃、 松子等。

3.当光靠饮食无法满足手术需要时,术前进行营养补充，就变得必要，首选口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）

术前营养支持强调蛋白质补充，有利于术后恢复。建议非肿瘤患者术前每餐保证≥18ｇ的蛋白质摄入，肿瘤患者术前每餐≥25ｇ的蛋白质摄入以达到每天蛋白质需要量。18-25g蛋白质听起来很抽象，到底有多少呢？我们用生活中鸡蛋做个比较，一个鸡蛋大约含有7g蛋白质，两个半到三个半鸡蛋差不多就含有18-25g蛋白。多样化合理搭配,每日建议摄入一个鸡蛋,不足的部分通过其他营养补充,如口服乳清蛋白20克.

4.如果饮食加口服营养补充，仍不能满足患者营养需要，将依次选择管饲肠内营养，和肠外营养支持。

5.术前营养支持时间

术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗效果而定，一般持续7-10天，短时间的营养治疗难以达到预期效果，但对于个别病情较重而允许等待的营养不良患者，则可以延长术前营养治疗时间，数周甚至数月也有可能。

6.营养配方选择

对于胃肠道功能正常的患者，使用大分子混合配方；

对于胃肠道功能差或吸收障碍的患者，可使用小分子配方。

没有消化过的食物，需要在体内进行消化加工才能吸收，而小分子配方就像在体外，把蛋白质预处理成了能被人体直接吸收的形式，当患者胃肠无力消化的时候，能被身体直接吸收，快速合成营养成分。

蛋白的质量也很重要。一般常用有三类优质蛋白，分别是乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白。其中以乳清蛋白人体的利用度最高，大豆蛋白最低。

7.术前饮用碳水化合物饮料

传统围手术期，手术前晚不能吃东西，但在加速康复外科模式下，在手术前晚不需要禁食。医生会建议口服碳水化合物饮品。通过饮用，患者饥饿感会减少，不安与焦虑的感觉也会缓解。心理因素也是康复的重要因素，术前稳稳滴，术后康复也会快快滴。推荐在术前10h和2h分别口服12.5%碳水化合物饮品800ml和400ml。胃排空速度是糖类>蛋白质>脂肪；稀的、流体食物的排空速度大于固体、黏稠的食物。一般混合性的食物4-5小时就可以排空，因此在麻醉前的2小时口服小于500ml透明液体也是安全的。

四.术后营养支持的适应证

①在多数术前营养不良接受营养支持的病人术后仍需给予营养支持；

②术前虽已有营养不良但因病情需要，术前未能进行营养支持者，术后应给予营养支持；

③部分病人术后胃肠功能恢复缓慢，一周后尚不能恢复正常饮食者。如胃大部分切除术后残胃排空障碍，腹腔手术后持久的吸收功能不良；

④术后出现并发症如肠瘘，部分性肠梗阻；

⑤手术创伤大，病人恢复较缓，术后一周仍不能恢复正常饮食者，也需要给予营养支持。

五、术后的营养需要

1、能量 能起床活动的，增加基础代谢的20～30%,安静卧床发热的，每升高1℃，增加13%；消瘦的，按理想体重计算。

2、碳水化合物 充足

3、脂肪 占总能量20～30%为宜。胃肠功能及肝胆胰疾病时，应降低。长时间依靠肠外营养的患者应考虑必需脂肪酸需要。宜选中链甘油三酯为主。

4、蛋白质术后给予高蛋白，以150g/日。

5、维生素水溶性维生素以正常需要量2～3倍较为合适。

6、矿物质适当补充，尤其是钾。术后有分解代谢增加，胃肠功能有障碍，为改善营养底物的吸收利用，促进蛋白质合成与组织修复，经肠营养配方中可增加中链脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸的量，也注意微量元素与维生素的补充，特别锌、硒、与维生素A、C、E等。

结语

居家营养仍是重要的康复手段。多数患者出院后营养摄入量不足，体重下降明显。影响后续治疗。因此出院后仍要来医院复诊，并在医生指导下，进行口服营养补充。

参考文献：

[1] 中华医学会肠外肠内营养学分会，成人围手术期营养支持指南[J].中华外科志2016;54(90):641-657

[2] 黎介寿 肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志2003；23（2）：67

[3] Hietbrink F，Koenderman L，van Wessem KJ，et al. The Impact of Intramedullary Nailing of Tibia Fractures on the Innate Immune System [J].Shock，2015，44(3)：209-214.

[4] Li H，Itagaki K，Sandler N，et al. Mitochondrial damage-associated molecular patterns fromfractures suppress pulmonary immune responses via formylpeptide receptors 1 and 2 [J].J Trauma Acute Care Surg，2015，78(2)：272-279.

[5] 中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医药教育协会加速康复外科 专业委员会．加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019版）[J].中华消化外科杂志，2019,18（10）：897—902.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.10.001.

素材来源网络，如侵删

肠内营养