【科普营养】胃肠道肿瘤的营养风险与治疗

21世纪以来，术后加速康复发展迅速，其基本理念是通过优化围术期的处理以减少手术及相关措施对机体的应激，最大限度地使机体的内在生理功能维持在稳定状态，加快患者恢复，并减少术后并发症，降低住院治疗费用，缩短术后康复时间。

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，是仅次于肺癌和肝癌的第三大常见恶性肿瘤，2010年我国胃癌新发病例40.5万，占全球胃癌发病的42.6%，有32.5万死于胃癌。由于胃是人体非常重要的消化器官，当其发生恶性肿瘤病变时，主要的症状是消化道症状，常见症状包括：上腹部疼痛、恶心、呕吐、吞咽困难、呕血、黑便、早饱等，随之而来的也是营养问题的高发生率。

外科住院患者在围术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险。在创伤、炎症、感染、手术等应激状态下，急性相蛋白合成能力下降，影响自稳态的恢复，容易导致结局不良。营养状况与术后并发症、术后伤口愈合、住院时间和治疗费用密切相关。营养不良会增加术后并发症发生率，延缓胃肠功能的恢复，增加住院时间。营养不良患者术后并发症发生率和死亡率均明显上升。重度营养不良患者的创伤愈合能力下降、免疫应答能力受损、手术耐受能力降低、术后并发症的发生率是营养状况正常患者的近20倍，且住院时间较长、花费多、病死率高。

02加速康复

术后加速康复重视对手术并发症的预防，减少手术创伤引起的应激反应，如糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、肠屏障功能障碍。可考虑将术后加速康复和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)公布的临床营养支持指南同时参考使用，以增加患者获益。术后加速康复的主要措施包括术前宣教、优化的麻醉处理、减少术后应激、控制恶心和呕吐及肠麻痹、术后止痛、合理使用鼻饲管、引流管及导尿管，并且营养是调理机制之一，术前患者的体质和营养状况是影响术后恢复的两个重要因素，属于预康复范畴。

因此，营养疗法应贯穿围术期的各个阶段，即术前、术中和术后3个阶段。各种因素引起的营养不良是住院患者的一个重要的不良预后因素，当患者摄入不能满足机体的需求时建议给予口服营养补充。

围术期营养支持可分为：

(1)术前即需要营养支持，并延续至术后；

(2)术前营养状况良好，术后发生并发症或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长；

(3)术后摄入的营养素量不足而需要营养支持。口服营养补充是肠内营养的重要方式，能改善患者的营养状态，改善临床结局，符合生理、方便、无创、安全、经济、依从性好和并发症少等优点。

口服营养补充定义为除正常食物外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足。口服营养补充根据实际应用主要分为3类：

(1)全营养素标准食物：适合因食物摄入不足而导致营养不良的患者；

(2)特殊疾病的全营养素标准食物：针对特殊疾病的患者，如重症患者、肾病、胃肠道疾病等；

(3)非全营养素食物主要是用于与正常食品结合使用，或作为能量或营养素的补充摄入

胃肠肿瘤的营养支持

营养不良的发生与治疗时机

“胃肠肿瘤疾病会影响人的食欲、进食量、消化吸收，导致体重下降、肌肉丢失、免疫力降低、身体虚弱。”有调查数据显示，胃癌患者中营养不良的比例高达87%，恶病质的发病率高达65%-85%，是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤。

据了解，胃肠肿瘤带来的营养不良，绝对不只是让患者体重下降，还会降低患者对手术的耐受力，导致伤口愈合缓慢，甚至增加疾病并发症的风险，降低后续放化疗的效果和耐受力，最终会延长住院时间和增加住院费用。

对于胃肠肿瘤患者来说，是否需要营养支持，关键在于学会识别营养不良的信号：近一周内平均进食量不足平日的60%；近1个月体重下降明显，衣服和裤子明显变大了；不能进食≥7天。有上述情况之一，应立即启动营养治疗。

营养治疗的最佳时机在手术前后，化疗、放疗前或开始的2周内开始。在这个时间内进行营养治疗有助于维持体重，减轻化疗导致恶心、呕吐等消化道副反应，减轻放疗导致的肠黏膜损伤。同时，在两次放疗化疗之间也应坚持营养补充。

胃癌患者中营养不良的比例占87%，恶液质的发病率高达65%~85%，超过了其他所有肿瘤，营养不良及恶液质发病率均占所有肿瘤的第一位。

胃癌是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤。胃癌患者营养不良的原因主要有：

其中胃肠道切除及改道引起的代谢改变及吸收障碍原来没有引起人们应有的重视，如铁、钙、维生素A、维生素B12、维生素D吸收障碍与缺乏，如胃液丢失引起的脂肪、蛋白质及碳水化合物消化吸收障碍。上述五个因素使胃癌手术后营养不良变得严重、频发、持久而复杂，所以对大多数胃癌手术患者，营养支持的时间应该延长。“术前免疫营养支持5~7天被推荐用于营养不良和非营养不良的食管癌或胃癌患者，对营养不良的患者手术后至少继续使用7天的营养支持（肠内营养和/或肠外营养）”是法国的A级推荐。

与所有营养不良一样，胃癌相关性营养不良带来的负面影响也体现在机体及功能两个层面。它削弱了放化疗的疗效，提高了药物不良反应风险，降低了骨骼肌质量和功能，增加了术后并发症及院内感染的机会，延长了住院时间，升高了并发症发生率和病死率，恶化了患者的生活质量，增加了医疗费用。营养不良还限制了胃癌患者治疗方案的选择，使得他们不得不选择一些非最优或者不恰当的治疗方案。总之，营养不良与预后不良密切相关。

营养治疗途径胃癌患者营养治疗的途径同样包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营养（静脉）。

口服是生理的途径，是第一选择。

胃癌患者围手术期、围放疗期、围化疗期等治疗期间乃至家居期间营养治疗首选口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS），必要时辅以静脉途径补充口服（日常饮食 +ONS）摄入的不足部分，如部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）或补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）。

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对于胃癌以及其他所有肿瘤患者围治疗（放疗、化疗、手术）期以及家居康复期营养支持途径的选择，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐饮食、肠内营养、肠外营养的联合应用。

即部分饮食＋部分肠内营养＋部分肠外营养。

对胃癌患者来说，这种联合尤为重要。饮食、肠内营养的优势与重要性世人皆知，也是围治疗期营养支持的首要选择。但是，胃癌患者单纯依靠饮食、肠内营养往往不能满足患者的需要，不能达到目标需要量，因为：

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制剂与配方胃癌患者营养治疗的制剂与配方总体上与其他肿瘤没有区别。但是，胃手术创伤较大，导致免疫力下降，增加术后病死率及感染率风险，增强免疫功能可以降低这些并发症，因此，免疫营养是胃癌手术患者一个优先选择。

最常用的免疫营养物包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用微量营养素（维生素E、维生素C、β-胡萝卜素、锌和硒）。

总的来说，在围手术期间，免疫营养比标准饮食更加有效果。具体推荐意见如下。

2对营养不良的患者（体重丢失≥10%），仅术前使用免疫营养没有围手术期使用免疫营养有效果，但均比标准营养有效。（A 级）

3术前免疫营养降低了术后感染率，缩短住院日。（A 级）但是对术后病死率无明显影响。（A 级）

4对营养良好的患者（体重丢失＜10%），术前5~7天的免疫营养可以降低术后感染性并发症，缩短住院日。（A 级）

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