外科病人的代谢及肠外营养

外科病人的代谢变化

（一）正常情况下的物质代谢

1、碳水化合物：主要生理功能是供能，同时也是细胞结构的重要成分。

正常情况下，碳水化合物提供约55%~65%维持成人机体正常功能所需的能量，机体一些组织器官如大脑神经细胞、肾上腺及血细胞等则完全依赖葡萄糖氧化供能。

2、蛋白质：是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要作用。

3、脂肪：主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。

（二）能量代谢

1、机体能量消耗组成、测定及计算

Harris-Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式：

BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A………男

BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7A…………女

（W：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，岁）

Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗估算公式，

临床上各种疾病状态下病人的实际静息能量消耗值与Harris-Benedict公式估算值之间存在一定的差异，

如择期手术约增加10%左右，严重创伤、多发性骨折、感染时可增加20%~30%，大面积烧伤时能量消耗增加最明显，最大可增高100%左右。

2、机体能量需要量的确定

对于非肥胖病人25~30kcal/（kg.d）能满足大多数住院病人的能量需求，而BMI≥30kg/m的肥胖病人，推荐的能量摄入量为正常目标量的70%~80%。

（三）饥饿、创伤状况下机体代谢改变

1、饥饿时机体代谢改变

饥饿时机体生存有赖于利用自身储存的脂肪、糖原及细胞内的功能蛋白，饥饿早期，机体首先利用脏及肌肉中的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用。此时，机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降。随后，脂肪动员增加成为主要能源物质，体内体形成及糖异生作用增强，大脑及其他组织越来越多利用体作为能源，从而减少了骨骼肌蛋白分解程度，其目的是尽可能地保存机体的蛋白质，使生命得以延续。

2、创伤应激状态下机体代谢变化

外科感染、手术创伤等应激情况下，机体发生一系列代谢改变，其特征为静息能量消耗增高、高血糖及蛋白质分解增强。

应激状态时碳水化合物代谢改变主要表现为内源性葡萄糖异生作用明显增加，组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖。

创伤后蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与创伤应激程度、创伤前营养状况、病人年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。

脂肪是应激病人的重要能源，创伤应激时机体脂肪分解增强，其分解产物作为糖异生作用的前体物质，从而减少蛋白质分解，保存机体蛋白质。

肠外营养

凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养者均为肠外营养适应症，具体为：

①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；

②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。

【肠外营养制剂】

1、碳水化合物制剂：葡萄糖是肠外营养中最主要能源物质。

肠外营养时葡萄糖的供给量一般为3~3.5g/（kg·d），供能约占总热量的50%。

2、氨基酸制剂：氨基酸是肠外营养氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物。

肠外营养时推荐的氨基酸摄入量为1.2~2.0g/（kg·d）。

3、脂肪乳剂制剂

4、电解质制剂

5、维生素及微量元素制剂

【肠外营养途径选择】

肠外营养输注途径主要有中心静脉和周围静脉途径。

中心静脉途径适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的病人。

临床上常用的中心静脉途径有：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径。

周围静脉途径是指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。

周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于只需短期（<2周）肠外营养者。

【肠外营养并发症及防治】

肠外营养并发症主要有静脉导管相关并发症，代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。

1、静脉导管相关并发症：分为非感染性并发症及感染性并发症两大类。

2、代谢性并发症：肠外营养时提供的营养物质直接进入循环中，营养底物过量或不足容易引起或加重机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症，如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。

3、脏器功能损害：长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，其原因与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关。此外，长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引发肠源性感染。

4．代谢性骨病：部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病。

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