陈伟教授：临床营养从 “助攻手” 到 “主力军”

临床营养学科发展越来越受到重视。在临床中，它不仅发挥咨询、协助的作用，还更多地参与到临床治疗中。随着临床要求不断提升以及公众需求不断增加，营养治疗的作用日益凸显。北京协和医院临床营养科副主任、中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员、中国营养学会临床营养分会主任委员陈伟教授梳理当前我国临床营养工作的现状和困难，在“实施健康中国战略”背景下，寻找临床营养的发展前景。

营养治疗作用日益凸显

临床营养学科是临床医学的重要组成部分，它主要研究疾病和疾病救治过程中的营养代谢问题。20世纪70年代，临床营养在临床工作中常是“助攻手”，起到支持作用。针对腹部大手术、肠瘘、短肠综合征、危重症等无法进食的患者，临床医生采用肠外营养、肠内营养支持等方法，可挽救大量临床患者的生命，营养治疗也成为临床医生诊疗的好帮手。随着人们对于营养素的研究逐步深入，对于全生命周期人群以及各种疾病人群的个体化营养需要量的描述更细致，精准营养治疗也逐渐得以提出，并逐步发展。它可将疾病预防、治疗、康复三者有机统一，是提高床位周转率、提高疾病治愈率、降低药占比及医疗支出的有效途径。随着临床营养在疾病防治的过程中发挥着越来越重要的作用，其规范化、标准化发展也越来越受重视，临床工作对营养治疗的需求也在不断增长。2017年，国务院办公厅印发的《国民营养行动计划（2017—2030年）》中明确提出开展“临床营养行动”，要求开展住院患者营养筛查、评价、诊断和治疗。2008年，北京协和医院在国内率先发布报告，应用营养风险筛查工具（NRS2002），对我国11个城市的15098名患者进行营养筛查及评估，发现营养不良和营养风险发生率分别为10.4%和33.8%。由此可见,临床营养工作任重而道远。
营养治疗也正成为救治临床危重症患者的基础手段之一。在此次抗击新冠肺炎疫情过程中，营养支持成为极其重要的基础治疗手段之一，并写入国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，对提高危重症患者的救治成功率发挥了重要作用。

临床营养科建设稳步前进

由于历史原因，我国临床营养工作曾走过一段弯路，由于未能明确临床营养工作制度、工作定位、人员培训及工作模式，导致不少医院营养科提供的服务难以满足人民群众对于营养健康的迫切需求。2009年以前，我国仅有不足100家三级医疗机构开设营养科，各领域专业人员约2400人。全国各级医院约有312万张病床，而营养专业人员数与床位数的比例为1∶1300，不到欧美国家的五十分之一。在约1.4亿人次的住院总人次中，约7000万人次明确存在各类营养问题，而当年系统接受临床营养诊断与治疗的患者仅不足2万人次。随着临床医学的发展和医药卫生体制改革逐步深入，营养科面临着需要明确定位、加强建设和完善管理等一系列问题。2009年，《卫生部医政司关于开展临床营养科设置试点工作的通知》发布，将营养在疾病治疗中的角色从“辅助治疗”转为“营养治疗”。近年来，医疗机构营养科逐步纳入医政管理，引起各医院行政部门的重视。2012年年底，已有近1000家三级医院的医疗机构开设了营养科（占同级全部医疗机构的50%），各类从业人员超过1万人，营养专业人员与床位比为1∶311。近10年来，国内设立营养科室的医疗机构数量大幅增加，39.61%的营养科室归属于医技科室，29.95%和19.32%的营养科室分别归属于其他类科室和临床科室。2022年3月，国家卫生健康委组织制定了《临床营养科建设与管理指南（试行）》，要求医疗机构加强临床营养科的建设和管理，持续提高临床营养诊疗水平，保障医疗质量与安全。该指南还明确要求二级以上综合医院以及肿瘤、儿童、精神等专科医院设置临床营养科，并按照相关规定进行建设和管理。同时，鼓励有条件的其他医疗机构参照相关规定设置、建设和管理临床营养科。

人才队伍仍待“可持续发展”

2015—2016年，中国营养学会临床营养分会曾对全国三级医院临床营养从业人员现状开展了一次调查，来自三级医院的2070名从业人员中，拥有硕士、博士研究生学历的595人（占29%），拥有本科学历的1130人（占55%）。副高以上高级职称587人（占28%）。出现这种局面，源于1998年我国教育部取消了经办15年之久的医学营养本科专业（学制5年，授予医学学士学位）。尽管此后部分高校经教育部备案或审批设置了医学营养类本科专业（学制4年，授予理学学士学位），但在医疗卫生专业技术人员职称序列中，尚无“临床营养”相关序列，使得这类医学生在毕业后从业时，其身份与医疗机构人事制度产生冲突，影响今后的职称评定以及晋升等，导致人才青黄不接。2016年，中国营养学会联合上海市营养学会推出了注册营养师考试。该考试各科目设置符合临床营养师职业需求，近年来吸引了大量临床工作者和营养从业人员报名参加，为中国营养人才培养做出了一定的贡献。然而，该考试仍存在衔接等问题需要进一步解决。

明确发展目标未来可期

为了改变这一现状，以期为更多人民群众提供更优质的营养服务，达到改善多种疾病临床结局的目的，2018年，在国家卫生健康委医院管理研究所的支持下，“临床营养发展专项”工作启动。该专项集合国内百余名临床营养学科相关领域专家学者，共同探讨并草拟了中国临床营养学科发展“十四五”规划，意在近5年内实现我国临床营养学科的全面发展。1.明确医疗机构营养科工作制度和工作范畴。2022年3月国家卫生健康委发布的《临床营养科建设与管理指南（试行）》集中体现了将临床营养服务能力纳入临床营养质控管理和等级医院评审考核指标，加强监督管理及政策的落实。同时，明确综合医院临床营养科的科室职责及工作范畴：完成因单纯摄入营养物质不足、过多或营养失衡等引起的原发性或继发性营养失调病的独立诊断和治疗；开展各种类型患者的营养风险筛查与评估工作并纳入临床路径；院内、院际开展营养会诊，设立临床营养专科门诊、临床营养病房；开展营养代谢的生化检查评估，合理运用医疗膳食、肠内营养和肠外营养等方法；协助医疗机构营养治疗性药物合理使用和管理；促进国内特殊医学用途配方食品产业的健康快速发展；依托全国及各省级临床营养质量控制中心，推进营养管理的同质化、标准化；制定临床营养相关诊疗项目及收费项目，纳入CHSDRG及医疗保险管理。2.努力开展临床营养人才培训，注重各级医疗机构临床营养医师的培训和继续教育。一是建立我国营养专科医师体系，探讨预防医学住院医师规范化培训在医院完成的可能性，为临床营养学科储备人才。二是协助注册营养师工作的开展，尝试在注册营养师的基础上进行临床营养师的培训工作，为临床营养学科储备营养师人才。三是完善学历教育，在医学院校建立和完成医学营养本科、硕士、博士的教育体系。四是加强临床营养技能教育，参考欧美国家营养医师的培训及考核认证工作，为临床医师、护士的临床营养继续教育提供可能。3.建立标准化营养诊疗规范和营养相关疾病的临床路径。以建立全院营养筛查为基本工作流程，带动临床营养专业人员整体把握和科学管理营养治疗过程，促进患者更好地达到康复和营养目标；扩展临床营养服务半径，与医共体、医联体模式合作，建立院内与院外连续营养支持治疗模式；实施全生命周期营养照护；探讨营养支持团队的设立机制（NST）。4.建立临床营养学科人才梯队。设立医学院校本科教育，增设临床营养专业（授医学学士学位），有条件的学校可开设临床营养硕士、博士点，培养高水平临床营养人才。建立全国临床营养住院医师规范化培养和临床营养专科医师培养体制。鼓励相关或相近专业人员转岗从事临床营养工作，并给予一定的待遇和职业发展空间。完善临床营养人员职称认证体系。5.开展临床营养质控体系及信息化建设。建立全国临床营养质控体系，建立区域临床营养质控中心。开展临床营养信息化规范管理，建立临床营养基础数据平台，逐步形成全国临床营养基础大数据。6.推动临床营养学科科研发展。推动临床营养作为独立学科在科技部、教育部立项，设立专项基金。加强国内外交流，将临床营养纳入DRG体系并进行卫生经济学研究。发展多组学科学技术如营养基因组学、营养遗传学、蛋白质组学及代谢组学在临床营养中的应用，可使人们更好地了解个体对食物、营养素摄入的反应，发现营养摄入后机体产生反应的生物标志物，从而为实施精准营养治疗保驾护航。