探寻外科患者补充性肠外营养最佳启动时机

营养不良是预测外科患者死亡的独立危险因素，也是影响患者临床结局的主要负面因素之一。1936年Studley研究报道术前体重减轻超过20%的消化性溃疡穿孔的患者，术后死亡风险可增加10倍。据报道，腹部大手术后营养不良发生率为20%～70%，尤其是肿瘤患者，主要原因是原发疾病导致营养摄入减少、术后胃肠功能障碍、机体代谢改变和自身组织消耗增加；同时手术创伤应激进一步加重机体分解代谢和负氮平衡。营养不良严重影响术后患者组织和器官生理功能的恢复，增加术后并发症发生，导致不良临床预后。围手术期营养支持治疗一直是外科围手术期管理的重要环节。然而，围手术期营养支持治疗的优化仍未普及，如何实现围手术期营养支持治疗的优化是当前外科治疗领域关注的热点之一。

困境与争议

目前欧美、亚太地区包括中国的营养治疗指南和专家共识均推荐需要营养支持治疗的外科患者首选肠内营养（EN），EN对肠道的调理和治疗作用大于营养治疗本身的价值。然而，临床上许多外科患者由于疾病类型、手术创伤及治疗等原因，术后肠功能恢复欠佳，单独早期EN常难以达到机体的能量目标，容易造成能量或蛋白质的不足。补充性肠外营养是对肠内营养不足的弥补方式，是一种营养补充性治疗策略。临床上对于外科患者补充性肠外营养（SPN）的启动时机存在争议。目前大多数国际指南关于外科患者SPN的启动时机是有争议的，主要根据专家意见（证据级别低），并且在各大洲之间存在很大差异。欧洲营养与代谢学会（ESPEN）指南建议，如果EN 7 d内未能达到患者50%的能量目标，应考虑启动SPN。美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）指南建议，营养风险高且口服饮食摄入量或EN不足（<60%能量目标）的患者，可考虑3～5 d内开始给予SPN。然而与EN相比，肠外营养相关的感染并发症是临床上最关注的热点问题之一，也是外科医生在早期启动肠外营养的主要顾虑。因此，对肠功能恢复欠佳，仅通过早期肠内营养无法达到能量目标的腹部大手术患者，SPN启动的最佳时机并不清楚。因此，笔者团队开展了PNASIT研究，探索了早期补充性肠外营养（E-SPN，术后第3天）和晚期补充性肠外营养（L-SPN，术后第8天）方案在改善腹部大手术患者预后方面的有效性及安全性。近日，该研究结果于JAMA Surgery在线发表。

PNASIT研究

PNASIT研究是全球第一项关于探讨腹部大手术患者SPN启动时机对临床预后影响的多中心临床随机对照研究。研究结果发现：与L-SPN相比，E-SPN联合EN与减少术后院内感染发生率明显相关，能够改善患者出院时血液中相关营养指标（如：白蛋白和前白蛋白水平）。这项临床研究结果将有助于快速地将围手术期营养支持治疗的优化干预措施转化为外科临床实践。
PNASIT研究纳入的所有患者中肿瘤患者约占95%，平均年龄约60岁（按WHO老年人定义是年龄>65岁，本研究中老年人占比约78%），表明研究纳入的患者大部分是老年肿瘤患者。因此，研究结果在慢病、癌症、老年中有一定借鉴意义。临床效益方面，研究表明E-SPN与显著减少术后院内感染发生率及改善患者出院时营养状况相关。社会效益方面，E-SPN可以改善患者生活质量，缩短住院时间，促进早日康复出院和减少花费，节约医疗资源、医疗成本，提高公共卫生的社会效益。PNASIT研究旨在新冠肺炎疫情全球大流行的背景下，尽量在有限的医疗资源下，救治更多的患者。研究能为外科患者围手术期启动SPN的时机提供良好的临床实践指导，为国际外科营养指南相关条目提供高级别证据，为实现“健康中国2030”提供更坚实的理论证据。PNASIT研究的11个参与中心都是中华医学会肠外肠内营养学分会（CESPN）和中华医学会外科学分会营养支持学组的委员单位，在外科患者临床营养支持治疗方面有着丰富的临床经验。研究的参与中心分布在中国不同行政地区，具有很强的区域代表性，能更好地反映中国不同地区的整体水平。

研究中面临的挑战与带来的启示

在这项多中心临床试验开始时，面临的挑战是如何组建一支称职的研究团队，并制定一个现实而全面的试验实施计划，来解决研究过程中遇到的实际问题。我们在试验实施期间，通过在研究组内建立微信、邮件和电话多种沟通渠道，及时协调项目进展中遇到的问题，定期召开线上和线下会议、定期派专人至各参与中心协调沟通质控等多种措施来解决工作中遇到的困难，保证研究的顺利开展。
本研究的实施过程为我们的临床研究生涯上了非常重要的一课，我们获得了一些非常重要的启示：即有时看起来容易的事情往往不易，而你认为很难的事情有时又很容易实现。例如，项目开始之前，我们认为可能会出现部分病例随访丢失，因为这在临床研究中是不可避免的。但本研究除1人撤回知情同意外，所有参与者均在实施过程中完成了试验和后续随访工作。临床数据的记录和分析是容易的，实际上对于临床医生而言有时是非常困难的，这项工作繁琐而又细致，需要耐心和时间。为此，我们成立了数据分析统计小组，专门处理和解决临床数据分析中的各种问题。

未来的研究计划

希望该研究结果将来能够推动和改进中国外科患者围手术期相关综合治疗和护理措施，尤其是在围手术期临床营养治疗方面。我们将继续探索临床营养支持治疗在外科患者围手术期的应用，继续跟踪随访本研究纳入患者的长期预后。本研究主要关注腹部手术患者SPN的时机，解决具有高营养风险且EN耐受性差的腹部外科患者SPN启动时机的问题，弥补EN能量不足导致的不良预后。然而，同一种尺寸并不适合所有人。目前，综合营养支持方案并不适合所有患者，应采取个体化的营养支持治疗，包括能量和蛋白质，尤其是肠外营养制剂中蛋白质含量的问题。例如，国际上研究发现，高蛋白摄入有助于改善危重患者的临床结局，我们的研究发现E-SPN组和L-SPN组的蛋白质摄入量也存在显著性差异。因此，我们会进一步探究肠外营养中蛋白质含量对外科患者的临床结局的影响。

结语与展望

在“健康中国2030”的大背景下，未来疾病的治疗会逐步转变为以疾病的预防为核心内容。医学营养也处于从特定疾病向全体人群转变、从单纯的营养治疗和慢病管理向疾病防治和疫情防控转变、从特定生理时期向全生命周期营养管理转变的时期，学科的科研创新能够为健康中国目标的实现提供更多的实践指导。例如，在外科患者营养不良及其风险控制方面，重在早发现、早预防，找准适应证，实施精准营养干预，使患者最大程度获益。未来，期待随着更先进的技术参与，如人工智能和临床医学的交叉融合，建立全民营养不良的预警系统，构建精准的营养状况评估体系。通过早发现、早干预的原则，在有营养不良风险的患者未达到营养不良之前已进行个体化的干预管理，实现“早诊早治”“快速康复”，减轻疾病负担，这是符合“健康中国”战略的重要环节。我们期待国内医学界前辈、同辈和后辈们通力合作，为医学营养学科发展、科研创新及健康中国努力，共同促进我国医学营养治疗的快速普及、发展和创新，为人民健康与福祉保驾护航。

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