肠外肠内营养临床应用(2023版）

营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。本文内容仅用于专业内人员学习参考，切勿他用，致谢《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》专家组。

1、哪些患者需要进行营养筛查和评估？

建议：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估。

首次营养筛查应当在患者入院后24 h内与问诊、体格检查等同时进行。经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。

营养筛查和评估应由有相关执业资质（建议明确具体资质）并经过相关培训的医务人员完成，并及时将结果规范记录在病案首页上；经筛查暂无营养风险者，若住院时间较长，建议1周后再次筛查。

2、何种营养筛查方法适用于成人患者？

建议：营养风险筛查2002（NRS 2002）可用于成人患者；住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表（MNA-SF）及营养不良通用筛查工具（MUST）等进行营养筛查。重症患者的营养筛查可使用NRS 2002和（或）重症患者营养评估工具NUTRIC评分。

NRS 2002识别营养风险的敏感性和特异性均较高，国内外多个营养指南或共识均推荐NRS 2002作为住院患者首选的营养筛查工具。

3、营养不良如何诊断？

建议：对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断；全球营养领导层倡议的营养不良诊断标准（GLIM）适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良。

GLIM包括三个步骤：第一步使用营养不良或营养风险筛查工具进行营养学筛查；第二步对存在营养风险的患者，根据3项表现型指标（非自主的体重减轻、低BMI和肌肉量减少）和2项病因型指标（食物摄入或吸收减少、疾病或炎症）进行营养不良的诊断，当满足至少1项表现型指标和1项病因型指标时，认为存在营养不良；第三步根据表现型指标评定营养不良的严重程度，分为中度和重度营养不良。

4、营养评估包含哪些临床项目？

建议：营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估。

营养评估的目的是确定营养不良的类型及严重程度。

5、营养评估中有哪些方法用于评估重症患者胃肠道功能？

建议：重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道功能，并可动态评估；急性胃肠损伤超声（AGIUS）检查评分也可评估胃肠道功能损伤情况。

AGI根据临床表现分为4级，分级等级越高，患者预后越差；分级等级越低，其EN的目标量越容易实现。

6、重度营养不良患者应如何进行营养监测？

建议：对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征（RS）高危风险者，规范的预防措施可减少并发症的发生。

临床用药评价公众号：RS是机体经过长期饥饿或存在营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢及体液紊乱及由此产生的一系列症状。

7、如何设定成人患者营养支持治疗的能量和蛋白质目标？

建议：通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考25~30 kcal/kg/d（1 kcal=4.18 kJ）进行经验估算。营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床实际情况进行判断，一般应达到1.2~1.5 g/kg/d。

8、重症患者营养支持治疗的能量和蛋白质目标值以多少为宜？

建议：高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的50%~70%）可使临床获益；并建议在预防RS的同时，于48~72 h内达到预估目标能量和蛋白质的80%。

9、规范化营养诊疗流程包括哪些内容？

建议：住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预、监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式。

10、建立营养支持治疗团队有何意义？

建议：营养支持治疗团队的负责人为临床专家，建立包括临床医师、营养（医）师、康复医师、临床药师及专科护师等在内的多学科团队，提供规范的筛查、评估、诊断、干预及监测等营养诊疗工作。

11、全程规范化营养支持治疗卫生经济学效益如何？

建议：建立在筛查和评估基础上的全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局，还可产生良好的卫生经济学效益。

医学营养治疗包括口服营养补充（ONS）、管饲肠内营养（EN）、肠外营养（PN）三个部分。

参考文献：中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版). 中华医学杂志, 2023,103(13):946-974.

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