彭民教授：肠外营养如何使患者最大获益？

肠外营养在临床营养支持治疗中具有不可替代性，也是长期无法经口进食或经口进食不足患者的主要营养治疗途径。对于慢性消耗性疾病包括肿瘤患者，尤其是短肠综合征患者来说，肠外营养治疗的推进大大增加了患者的生存机会。经过40余年的发展，临床医师选择患者肠外营养途径时，除考虑减少并发症以及提高营养摄入率之外，还应考虑如何让患者获得最大的临床收益。

一、肠外营养给予的时机

危重症患者代谢特点

（1）创伤、烧伤、消息等外科危重症患者都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50%~150%。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复、伤口愈合及免疫功能，消息难以控制，营养不良和消息形成恶性循环。当患者的体重急速下降达到35%~40%时，病伤率可近于100%。危重患者的内环境、代谢紊乱都很严重、复杂，营养支持是一个难题，有些问题尚不明了。

（2）病程初期，危重患者机体处于严重应激状态，垂体-肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素增加，而胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素/胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖、胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪分解，进一步引起热量的供应不足。

（3）危重患者的脂肪利用受到限制。与单纯饥饿发生的营养障碍不同，在饥饿时机体尚能利用脂肪作为部分能源，但在危重患者中脂肪的利用受到了限制。机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变。在这种情况下，给予不适当的营养支持不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。

2018年临床重症营养指南提出，将重症患者进入ICU后分为三个阶段：急性期早期阶段（ICU第1~2天）、急性期晚期阶段（ICU第3~7天）和急性后期（ICU第7天后）。但这是理想状况分期，实际在临床上患者多在这三个阶段或某两个阶段反复循环。因此，在危重症患者营养治疗时，需要个体化评价患者的分阶状况，如危重患者进入ICU第一周内，其能量不足会迅速累积，必须找到最小和最大安全营养剂量的数值。

对于肠外营养启动时机的推荐，欧洲指南在向国外指南靠拢，倾向于晚期给予肠外营养。2016国外重症营养指南指出，如果能够启动肠内营养，无论肠内营养是否达标，均应该在7~10天后启动肠外营养。如果不能启动肠内营养，对于低营养风险者，7~10天后启动肠外营养；高营养风险或者严重营养不良者，应尽快给予肠外营养。随后，2018欧洲重症营养指南提出，对于ICU第一周内不能耐受全剂量肠内营养的患者，应根据具体情况权衡启动肠外营养的安全性和益处。在最大化肠内营养耐受性的所有策略被尝试之前，不应开始肠外营养。如果存在肠内营养禁忌证，可以考虑在3~7天内给予肠外营养。

此外，如果需要给予肠外营养，应该从小剂量开始给予，评价患者是否耐受。2016国外重症营养指南指出，对于高营养风险或严重营养不良、需要肠外营养支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡肠外营养（每日摄入≤20 kcal/kg或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（每日摄入≥1.2 g/kg）。

根据专家共识，当肠内营养耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经肠外营养途径供给的能量可逐渐减量至终止。

营养视角丨彭民教授：肠外营养如何使患者最大获益？

二、完全肠外营养or补充性肠外营养

肠外营养是肠内营养不能达到目标喂养量时的有效补充治疗手段，其适应证主要有以下几点：（1）肠道功能不适合进行肠内营养（如肠穿孔、梗阻、吸收不足或动力障碍）；（2）肠道生理不允许（解剖因素）；（3）肠内营养不安全或无效（存在缺血性肠病、难治性呕吐）。

肠外营养分为补充性肠外营养和完全肠外营养，补充性肠外营养是指肠内营养无法满足能量目标需要量（通常为≤60%）时，通过静脉途径补足所需营养素。合理的补充性肠外营养能满足患者对能量和蛋白质的需求，调整氮平衡状态，促进蛋白质合成，能有效改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善患者的临床结局。完全肠外营养是指完全经静脉途径输入营养物质，以维持机体正常生理需要和促进疾病康复的治疗方法。完全肠外营养主要用于因胃肠道功能障碍无法正常消化吸收足够营养物质的患者，如大手术后的外科患者（腹主动脉瘤手术）、肠衰竭患者。

三、肠外营养的成分

肠外营养由水、蛋白质、碳水化合物、脂肪、电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素及微量元素等基本营养素组成。在重症患者进行肠外营养，特别是长期肠外营养治疗时，肠外营养处方要根据患者具体情况进行配置，以提供能量和营养物质，避免单独且长期补充某一营养素供能。单纯使用葡萄糖肠外营养供能，会导致CO2产生增加、必需脂肪酸缺乏，加重血糖升高；单纯补充脂肪乳剂或输注过量时，会造成代谢紊乱，导致脂肪超载综合征，其临床表现为不适、黏膜黄疸、烦躁、呼吸困难等；单纯使用氨基酸，可能会造成外源性氨基酸转化为糖，起不到促进蛋白质合成作用，同时机体不能存储氨基酸，过快过量输注会加重代谢负担，对肝、脑造成损害。而“葡萄糖+脂肪”双能源系统供能方式的应用可以很好地解决这些问题，“葡萄糖+脂肪”双能源系统的安全性更高、有效性更好，它能避免外源性高血糖，降低呼吸商，产生最佳节氮效应，提供必需脂肪酸，降低渗透压，能够短期内经周围静脉行肠外营养治疗。

此外，机体应激状态下降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，维持糖/脂比例在60:40~50，有利于控制患者在危重状态下的代谢紊乱。

四、肠外营养的安全实施

在过去，临床上通常采用单瓶输注的方式为患者补充肠外营养，其中又分为单营养素输注、序贯输注和串输；近年来，随着工业的发展和静配中心的建立，传统单瓶输注方式由于弊端较多逐渐被淘汰，取而代之的是全合一袋的输注。

“全合一”是指全营养素（包括人体所需的各种营养素，如水、电解质、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素等），合理比例，一个容器中充分混合（保证各营养素按比例同时进入人体，从而均衡利用），是正确的肠外营养实施方式。“全合一”营养液极大地促进了医学营养学科的进步，取得了长足的发展，现在肠外营养配方比以往任何时候都更安全、更容易获得。“全合一”正在被广泛使用，它简化了肠外营养的使用，减少污染机会，降低导管消息的风险；提高糖脂利用率，促进氮平衡，减少代谢性并发症；减少血栓和静脉炎的形成；较少的并发症、治疗费用；缩短患者的住院时间；更符合人体接受营养物质的生理模式。对于ICU患者，全合一营养液与多瓶串输相比，可减少50%~60%消息率以及1%~13%导管相关性消息导致的病伤率。

小结

肠外营养是营养治疗的新的组成部分，在临床上也是非常多见，尤其是在外科手术、ICU的患者都可以通过个体化的肠外营养治疗得到很好的营养支持实现快速的康复。肠外营养支持中恰当的给予时间、合适的配方、安全的配置和输注过程，才能使患者最大获益。

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