DRG给临床营养的挑战与机遇

陈伟：中国医学科学院北京协和医院临床营养科副主任，博士学位，主任医师，博士生导师。

任中国营养学会临床营养分会主任委员，中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理委员会主任委员，中华医学会肠外肠内营养学分会委员，老年学组副组长，北京糖尿病防治协会理事长。

健康中国与DRG

健康中国战略提出十五条战略，最核心的一条是每个人是自己健康的第一负责人，逐渐从治疗疾病走向健康守护和健康促进。这个策略在医疗口靠的是DRG(Diagnosis Related Groups疾病诊断相关分组)，它防止过度治疗的同时也保障该治的病能有充足的资金治疗。

DRG的目标在于从以往的按诊疗项目付费到按病组打包付费。按项目付费是查一个项目就支付多少，很容易发生过度医疗。例如，如果费用多用在病的前端(如检查)的时候，到后端(如出现并发症或严重并发症的时候)的经费反而不够。将来的按病组打包，是查出一个病，依据这个病该花费多少来决定支付。

全世界都在进行医保的改革，DRG已经有30+年历史，我认为目前为止是比较合理的模式。我国从6500万份病历中找出诊疗信息，决定这种病有多少并发症，看病组需要付多少来进行医保支付。未来是医院给国家及医疗资源省了多少钱，国家就补贴你多少，而不是你花了多少钱我就报销多少。

临床营养在DRG中面临的挑战

DRG1.0版把营养不良相关疾病包括在内是很好的，今年开始讨论2.0版注重并发症的防治，依据是6500万份病历中有多少写出营养不良诊断的，结果发现不超过0.5%的病历诊断了营养不良，使得营养不良很难作为严重并发症（MCC)里进行医保独立支付。

其实，营养风险和营养不良的诊断在我国是是近三年才明确提出的，而目前做决策的病例包括5-10年甚至以上的。目前临床大夫筛查营养不良并写入病历的比例确实低，这是目前临床营养面临的一个很大的挑战。

而我们大家都知道，营养不良会加重并发症，加重医疗耗费，我们要证明临床营养支持能减少医保支出，但目前中国的本土数据非常少。例如美国ERAS相关的研究结果显示，如果给了早期(24-48小时之内)的肠内营养，就能降低病死率，节省医疗费用。临床营养不是可有可无，是完全不可或缺的。

临床营养在DRG中的机遇

在新冠肺炎时期，卫健委发文特别重视营养治疗，表明国家已经开始重视临床营养，营养人逐渐在疾病治疗中发挥作用。但是如何发挥作用，目前没有一个标准化的流程，这个流程就叫临床路径。在去年的12月，国家卫健委发了242个新的临床路径，我们在21种疾病路径中纳入营养治疗。

目前纳入路径的疾病都是和营养不良密切相关，如果没有营养风险筛查和营养不良干预，整个疾病都会受很大影响。但是国家一共发了1212种疾病，我们目前还只放了100+种，再放要进行申请。2019年的这版规定一住院就要进行营养筛查，住院中有营养不良的要增加营养药物的治疗。

什么时候特医食品也能纳入其中，我个人认为需要两个必要条件：第一必须把营养治疗纳入到临床路径和诊疗科目里；第二让医保部门看到营养(含特医食品)的经济学效应。药物治疗必须有病历首页，你必须有营养不良这样的记录，才有具备了医保支付的条件，这就是大家要把营养筛查写在病历里的原因。

到目前的第二个阶段需要我们所有营养人参加撰写临床路径的释义，把营养和疾病的关系和诊疗内容都写进去，纳入到MCC(严重合并症并发症)和CC(合并症并发症)中。患者营养不良出院容易引起并发症而二次入院，我们营养人在其中的任务是，要拿出具体的数据证明我们避免了二次入院，证明我们确实做了工作并起到了这样的效果。

总结

一边是机遇一边是挑战，DRG是对临床营养发展的一个非常好的工作模式，它让我们重新回顾和梳理临床和营养的关系和营养对临床的促进，同时能圆满完成DRG。

-文章来源于快倍溢 ，作者陈伟

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