特殊专科的营养支持进展----癌症患者营养指南

肿瘤患者营养支持：2012年，美国癌症学会同时发布了《癌症存活者营养和运动指南》和《癌症预防的营养与运动指南》，其核心均为合理饮食、运动及限制饮酒，建议：（1）体重管理，维持体重指数18～25kg/m²的健康体重；（2）经常运动，进行有规律的锻炼，每周至少150min中等强度锻炼，每周2次力量训练；（3）饮食原则，坚持健康膳食，多摄入蔬菜、水果和全谷类等植物性食物。此外还对咖啡、钙剂、抗氧化剂、脂肪和转基因食物作了说明。

2016年7月，ESPEN在线发布了全新的癌症患者营养指南。指南共分三部分，第一部分概述了癌症患者机体能量代谢改变及对临床结局的影响，主要有营养摄入不足、肌肉蛋白消耗和全身炎症反应综合征，表现为体重减轻、活动能力下降、疲劳、厌食等。而营养与代谢干预的目标是维持或改善进食，减轻代谢紊乱，维持骨骼肌质量和身体活动能力，降低减少或中断抗癌治疗计划的风险，改善生活质量。第二部分总结癌症患者营养诊疗的相关问题，包括筛查和评估、能量及底物分配、营养干预、运动、药理营养素及药物治疗五个方面，强调了早期发现癌症患者营养性疾病的重要性，建议在癌症诊断时即开始并持续规律评估患者的营养素摄入、体重改变和体重指数，对筛查发现有风险的患者进一步客观定量评价营养素摄入及其影响因素、肌肉质量、活动能力及全身炎症反应程度，常用的评定工具有主观整体评定（SGA）、患者提供的SGA和MNA等。癌症患者的能量目标需要量推荐与正常人相当，为25～30kcal/kg/d，蛋白质目标需要量至少1.0g/kg/d，可达到1.5g/kg/d，对于体重减轻合并胰岛素抵抗的患者，推荐增加脂肪供能比例以减轻糖负荷。建议接受化疗的晚期癌症患者或存在体重减轻及营养不良风险的患者补充ω-3不饱和脂肪酸，以促进食欲及进食、维持瘦体重和体重。第三部分分别叙述不同类型癌症患者的营养干预，包括手术、放疗、治疗或姑息性抗癌药物治疗、高剂量化疗和造血干细胞移植、癌症存活者、未接受抗癌治疗的晚期癌症患者。指南推荐所有接受手术的癌症患者应进入加速康复外科处理流程，对筛查发现有营养风险的患者进行额外的营养支持。强调对于上消化道肿瘤手术患者除了传统的围手术期准备外，建议口服或管饲免疫营养制剂（精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸、核酸）。对于接受放疗的患者，尤其是头颈部、胸部及消化道肿瘤患者，需要通过个体化营养咨询和（或）口服营养补充（ONS）保障充足的营养摄入以避免中断放疗治疗。同样，在整个肿瘤内科治疗过程中，应确保充足的营养摄入和体力活动，尤其是接受治疗性抗癌药物的患者，在进行营养咨询和ONS后经口摄入依然不足时，推荐使用EN甚至是PN。对癌症存活者的推荐基本与美国癌症学会的指南一致。对终末期患者的治疗指导原则是“舒缓为主”，在决定实施营养干预时需综合考虑疾病转归、生活质量的受益及预期生存时间、营养诊疗相关的支出等因素。