读10版人卫外科学之:肠外营养

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养的方式。肠外营养是肠道功能衰竭病人必不可少的治疗措施，挽救了大量危重病人的生命，疗效确切。凡是需要营养治疗，但无法通过胃肠道途径供给或通过胃肠道无法满足机体对营养素需要量的病人均为肠外营养的适应证。

（一）肠外营养制剂

肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供病人每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。

1.碳水化合物制剂

葡萄糖是肠外营养中最主要的能源物质，其来源丰富，价廉，无配伍禁忌，符合人体生理要求，省氮效果肯定。肠外营养时葡萄糖的供给量一般为 3～3.5g/（kg·d），供能约占总热量的 50%～60%。严重应激状态下病人的葡萄糖供给量降至 2～3g/（kg·d），以避免摄入过量所致的代谢副作用。

2.氨基酸制剂

氨基酸是肠外营养的氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物。由于各种蛋白质由特定的氨基酸组成，因此输入的氨基酸液中各种氨基酸配比应该合理，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白质的合成。肠外营养理想的氨基酸制剂是含氨基酸种类较齐全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸。肠外营养时推荐的氨基酸摄入量为 1.2～1.5g/（kg·d），严重分解代谢状态下需求量增加。

3.脂肪乳剂制剂

脂肪乳剂是肠外营养中理想的能源物质，可提供能量、生物合成所需碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳剂具有能量密度高、等渗、不经尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激、可经外周静脉输注等优点。一般情况下肠外营养中脂肪乳剂的供能应占总热量的 30%～40%，剂量为甘油三酯 0.7～1.3g/（kg·d）。脂肪乳剂的输注速度为 1.2～1.7mg/（kg·min）。存在高脂血症（血甘油三酯＞4.6mmol/L）的病人，脂肪乳剂摄入量应减少或停用。临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂、中/长链脂肪乳剂、含橄榄油脂肪乳剂以及含鱼油脂肪乳剂，不同脂肪乳剂各有其特点。

4.电解质制剂

电解质对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性均有重要作用。

5.维生素及微量元素制剂

维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素。肠外营养时需要添加水溶性和脂溶性维生素以及微量元素制剂，以避免维生素及微量元素缺乏症。

（二）肠外营养液的配制

为使输入的营养物质在体内更好地代谢和利用，减少污染等并发症发生的机会，主张采用全营养液混合方法，将各种营养制剂混合配制后输注。肠外营养液配制所需的环境、无菌操作技术、配制流程、配制顺序均有严格的要求。目前，我国许多医院均建立了静脉药物配制中心，充分保证了肠外营养液配制的安全性。为确保混合营养液的安全性和有效性，不允许在肠外营养液中添加其他药物。近年来随着新技术、新材料不断问世，出现了标准化、工业化生产的肠外营养产品。这种营养产品有多个分隔腔，分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂等制剂，隔膜将各成分分开以防相互发生反应，使用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分立即混合。标准化多腔肠外营养液节省了配制所需的设备，简化了步骤，常温下可保存较长时间，有很好的临床应用前景。

（三）肠外营养输注途径

主要有中心静脉和周围静脉途径。中心静脉途径适用于需要长期肠外营养或输注高渗透压营养液的病人。临床上常用的中心静脉途径有：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途径。周围静脉途径是指经浅表静脉，大多数是经上肢末梢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于只需短期（＜2 周）肠外营养者。

（四）肠外营养液的输注方式

有持续输注法和循环输注法两种。持续输注法是指营养液在 24 小时内持续均匀输入体内。由于各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态，对机体的代谢及内环境的影响较少。其缺点是耗时长，影响病人日常活动或其他液体、药物的输注，该方法一般提倡应用于初始实施肠外营养的病人。循环输注法是在持续输注营养液基础上缩短输注时间，方便病人日常活动。其缺点是对机体代谢影响较大，容易引起高血糖、短时体液负荷过大等。循环输注法通常适用于病情稳定、需长期肠外营养，且肠外营养量无变化者。

（五）肠外营养并发症及防治

肠外营养并发症主要有导管相关并发症、代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。

1.导管相关并发症

分为非感染性并发症及感染性并发症两大类。前者大多数是在中心静脉导管放置过程中发生气胸、空气栓塞、血管或神经损伤等，少数由长期应用、导管护理不当或拔管操作所致，如导管脱出、导管折断、导管堵塞等。感染性并发症主要指静脉导管相关性感染（catheter-related infection，CRI），CRI 的发生与置管的部位、留置时间、导管类型以及病人的基础疾病等有关，包括导管局部皮肤或周围组织的感染和全身相关血流感染。导管性菌血症或败血症是肠外营养严重的静脉导管相关性感染，临床上常表现为寒战、高热、呼吸急促、低血压，严重者可出现意识模糊，应及时处理。周围静脉相关并发症主要是血栓性静脉炎。

2.代谢性并发症

肠外营养提供的营养物质直接进入血液循环，营养底物过量或不足均容易引起机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症，如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质紊乱及酸碱失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。

3.脏器功能损害

长期肠外营养可引起肝损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，主要与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关。此外，长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，出现肠道免疫功能障碍，导致肠道菌群异常、肠道细菌易位和肠源性感染。

4.代谢性骨病

部分长期肠外营养的病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶水平增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛，甚至骨折等表现，称为代谢性骨病。

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