从“肠”计议|肿瘤患者家庭肠内营养指南

众所周知，营养不良是肿瘤患者最常见的并发症，其影响可贯穿整个肿瘤病程，数据显示，恶性肿瘤患者营养不良发生率高达31.0%～85.0%[1]，不利于疾病的恢复。家庭肠内营养是营养支持从院内到院外的延续，患者出院后在家中进行肠内营养支持与护理，形成了肠内营养支持的新模式。

肿瘤患者为何要实施肠内营养？

规范有效的肿瘤营养治疗有利于改善患者生活质量。常规的肠外营养干预效果有限，而肠内营养液中富含多种营养物质，能改善患者的营养状况及胃肠功能，显著增加患者的体重、体质指数，减轻患者的乏力症状，提高生活质量。

肠内营养是在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内途径补充或提供维持人体必须的营养素。欧洲肠外肠内营养学会指南[2]表明，若患者存在营养不足或营养状态受到严重损害时，可启动肠内营养。

对于具有正常胃肠道功能的出院肿瘤患者，建议在医师和护士的指导下进行家庭肠内营养治疗，其中口服营养补充操作相对简单，可补充肿瘤患者所需能量与蛋白质，增加其体重和肌肉力量，改善生活质量[3-4] 。若居家肿瘤患者饮食联合口服营养补充 3~5 d仍无法达到目标需求量的60%或仍存在营养不良风险时，应给予患者家庭肠内营养管饲[5]。

家庭肠内营养治疗

肿瘤患者家庭肠内营养蛋白质需要量应满足机体100% 需求，推荐1.2~1.5g/(kg·d)。轻、中度营养不良肿瘤患者的家庭肠内营养支持，蛋白质应达到1.5g/(kg·d)；严重营养不良者可按1.2~2g/(kg·d)计算；晚期肿瘤患者蛋白质建议达到1.5~2.0g/(kg·d)。由于患者的疾病状况、代谢率、肾功能等均会影响其蛋白质需求，患者家庭肠内营养支持蛋白质的摄入量应根据患者的具体情况进行个性化的评估和调整。

肿瘤患者居家口服营养补充：应根据口服营养补充服用者的个人喜好，提供不同口味的制剂，也可在制剂中加入一定的调味剂，以增加服用者对口服营养补充的接受度。口服营养补充患者可通过增加食物的黏稠度，以降低流速，延长食物进入咽喉的时间，从而降低误吸发生的概率。

肿瘤患者家庭肠内营养管饲的实施：临床上根据疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能进行管饲途径的选择，鼻胃/空肠管适用于绝大多数患者，但对于需要长期喂养的患者适宜选择胃造瘘或空肠造瘘。

1.输注方式：间歇输注更接近正常膳食，能维持适当的胃内pH水平，有利于刺激和维持胃肠道的正常功能，但间歇输注可能引起腹胀和腹泻。与间歇输注相比，采用连续输注的肠内营养患者的喂养不耐受发生率更低[7]。

2.输注速度及温度：输注速度应从慢到快，一般为20~50ml/h，患者耐受后逐步增加输注速度，最快不超过150ml/h，以降低肠内营养喂养不耐受的发生率。一次性输注者，每次推注量不宜超过400ml。管饲液温度宜37~40 ℃，肠内营养温度过低会引起腹泻、腹胀等并发症的发生。

3.体位：在进行肠内营养喂养如无特殊体位禁忌时，应抬高床头30°~ 45°，喂养结束后宜保持半卧位30~60min，昏迷患者应头偏一侧。当患者出现误吸反应时，应立即暂停喂养，查找造成误吸的原因，应鼓励患者咳嗽，协助取半卧位。

4.肠内营养制剂保存：应现配现用，配置的肠内营养制剂常温保存不宜超过4h，超过4h应置于冰箱冷藏，24h未用完应丢弃，成品肠内营养制剂按照产品说明保存。

5.给药：优先选用不需改变剂型直接鼻饲的液体剂型，然后选用可制成溶液剂给药的速释固体制剂，最后选用可研碎的普通固体制剂，有利于降低管路堵塞的风险[8]。

6.冲管：间歇输注者每次喂养前后、给药前后、胃残留量检测后、连续输注4~6h后，均使用38~40℃的温开水20~30ml脉冲式冲洗管路，防止堵管。

7.喂养管的维护：经鼻喂养管应每隔4~6周更换导管至另一侧鼻腔，采用弹性胶布通过高举平台法固定能够有效避免管道直接压迫，造成皮肤损伤。每日检查管道及其固定装置是否在位通畅，喂养管固定处皮肤和黏膜受压情况。保持胃/空肠造瘘管周围皮肤清洁干燥。

8.并发症：如出现胃潴留、腹泻、恶心呕吐、喂养管堵塞、误吸等，应及时进行处理，查找原因，必要时及时就医。

家庭是实施营养管理的重要场所，家庭营养支持能够有效改善患者的营养状况，节约医疗资源。家庭肠内营养支持的主要方式，具有操作简便、安全性高的特点，能够降低患者营养不良风险，提升生活质量，全过程还是应在医师和护士指导下进行，科学实施干预，定期随访评估。

参考文献：

[1]谢琴,陈蓓蓓.不同营养支持对老年重症急性胰腺炎患者细胞炎性因子、外周血T淋巴细胞和营养状况的影响[J].中国老年学杂志,2018,38(05):1119-1121.

[2]BISCHOFF S C, AUSTIN P, BOEYKENS K, et al. ESPEN prac tical guideline: Home enteral nutrition [J]. Clin Nutr,2022,41 (2):468-488.

[3]CRAMER J T, CRUZJENTOFT A J, LANDI F, et al. Impacts of highprotein oral nutritional supplements among malnourished men and women with sarcopenia: a multicenter, randomized, double · 0 2 3 ·肿瘤代谢与营养电子杂志2024年6月9日第11卷第3期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun.9, 2024, Vol.11, No.3 blinded, controlled trial [J]. J Am Med Dir Assoc,2016,17(11): 10441055.

[4]JIANG W, DING H, Li W, et al. Benefits of oral nutritional sup plements in patients with locally advanced nasopharyngeal cancer during concurrent chemoradiotherapy: an exploratory prospective randomized trial [J]. Nutr Cancer,2018,70(8): 12991307.]

[5]中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营 养临床应用指南(2023版) [J]. 中华医学杂志, 2023, 103 (13):946-974.

[6]白倩, 王建.晚期肿瘤患者家庭肠内营养治疗进展[J/CD].肿 瘤代谢与营养电子杂志,2020,7(3):263-266.

[7]MA Y, CHENG J, LIU L, et al. Intermittent versus continuous enteral nutrition on feeding intolerance in critically ill adults: a me ta-analysis of randomized controlled trials[J]. Int J Nurs Stud, 2021,113:103783.

[8]甄晓慧,甄荣荣,单悌超,等.管饲给药的临床评估与操作建议[J]. 中国新药与临床杂志, 2017,36(2):114-120.

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