一、营养评估

1.患者的营养状况评估

在重症监护病房（ICU）中，患者的营养状况评估是制定个性化营养支持计划的第一步。这通常包括对患者的体重、身高、体重指数（BMI）、肌肉质量、皮下脂肪储备以及近期体重变化的综合评估。此外，通过使用生物电阻抗分析法（BIA）等技术，可以更准确地评估患者的体成分，从而帮助确定营养需求。

2.营养素需求量的确定

确定营养素需求量需要综合考虑患者的年龄、性别、疾病状态、代谢率以及是否存在特殊营养需求。例如，烧伤患者的能量需求可能比正常情况高出50%以上，而严重感染或创伤的患者可能需要更高的蛋白质摄入来促进伤口愈合。

3.特殊人群的营养需求

特殊人群如儿童、老年人、孕妇和患有慢性疾病的患者，他们的营养需求与一般成人有所不同。例如，老年患者可能需要更多的维生素D和钙来维护骨骼健康，而儿童则需要足够的能量和营养素以支持其快速的生长和发育。对于这些特殊人群，营养师需要根据其独特的生理和病理特点来调整营养方案。

二、营养支持的实施

1.肠内营养

肠内营养（EN）是通过胃肠道提供营养的方式，它能够维持肠道功能并减少感染风险。在重症护理中，只要患者的胃肠道功能允许，EN通常是首选的营养支持方式。实施EN时，需根据患者的耐受性和吸收情况逐步增加喂养速率，同时监测胃残余量以避免反流和误吸。

2.肠外营养

当患者的胃肠道无法使用时，肠外营养（PN）成为必要的选择。PN通过静脉途径直接输送营养素到血液中。然而，PN的使用需要严格的监控，以防止感染和代谢并发症，如高血糖和电解质失衡。

3.特殊营养素的补充

除了基本的宏量营养素（碳水化合物、蛋白质和脂肪）外，重症患者还需要特殊的微量营养素和免疫营养素。例如，添加精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸的免疫增强配方已被证明可以减少术后患者的感染率和缩短住院时间。这些特殊营养素的补充需要根据患者的具体状况和营养师的建议进行个体化调整。

三、营养支持的管理

1.监测和调整

在重症护理中，持续监测患者的营养状况并根据反馈调整营养支持计划至关重要。这包括定期评估患者的体重、氮平衡、血液生化指标（如血清蛋白水平）以及胃肠道耐受性。此外，对于接受EN的患者，需要密切观察喂养管的位置和功能，以及胃残余量的监测，以确保安全有效地提供营养。

2.并发症的预防和处理

营养支持相关的并发症，如导管相关血流感染（CRBSI）、代谢紊乱和肠道功能障碍，需要通过严格的协议和教育来预防和处理。例如，采用无菌技术操作和定期更换导管可以显著降低CRBSI的风险。对于代谢紊乱，如高血糖，需要通过调整营养配方和药物治疗来控制。而对于肠道功能障碍，可能需要暂时停止EN并采取其他措施来恢复肠道功能。

3.多学科团队的角色

营养支持的成功管理需要一个多学科团队的协作，包括医生、营养师、护士、药剂师和其他相关人员。这个团队共同负责制定营养计划、监测患者状况、调整治疗方案以及教育患者和家属。这种团队合作确保了营养支持计划的连贯性和高效性，从而提高了患者的治疗效果和生活质量。

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