基本医疗服务专业人员(Primary care healthcare professionals, PCHPs)在慢性疾病和营养相关疾病的预防管理中扮演着至关重要的角色。然而，由于教育不足、资源匮乏和时间限制等因素的影响，PCHPs在营养管理中的参与度受到限制。为更好的发挥基本医疗服务专业人员的关键作用，2024年2月，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志Clinical Nutrition上发表了关于基本医疗服务中实施临床营养的意见书（Clinical nutrition in primary care: ESPEN position paper）。该意见书提倡PCHPs积极参与营养管理，强调通过营养筛查和诊断来及早发现营养不良的重要性，尤其是对于所有具有危险因素（如高龄、慢性疾病、急性疾病后以及因任何原因住院后）的个体。ESPEN提出一个着重于教育、方法和多学科合作的方案，以增强PCHPs的营养管理能力，并希望将营养纳入医学课程，为基本医疗服务机构提供简单的筛查工具，并建立转诊途径。ESPEN主张与PCHP组织合作来提高PCHPs对营养的认知、增强营养技能、普及营养师、建立多学科团队，并推广转诊途径，从而解决在基本医疗服务中被低估的营养不良问题。复旦大学附属中山医院临床营养团队仔细研读该文并整理翻译成文，供国内同道参考、交流。

一、前言

营养不良是一个广义的术语，用于描述由于营养和能量摄入不均衡或营养利用受损而引起的疾病，包括了营养不足和营养过剩。营养不良可能出于社会和经济原因，包括贫困、饥荒和粮食供应不平等，同时也是几乎所有急性和慢性疾病的临床相关后果。疾病相关营养不良（disease-related malnutrition, DRM）的常见潜在机制包括食欲不振、活动能力受损、由于系统性炎症导致的分解代谢紊乱而带来的体重减轻，通常主要涉及到骨骼肌质量的丢失。衰老也是疾病相关营养不良DRM的一个重要危险因素，主要由于疾病发病率较高和多病共存。同时，年龄引起的社会、功能和代谢紊乱也削弱了老年人对于身体、肌肉质量和机能的维持。此外，骨骼肌紊乱使营养不良和肌少症成为超重和肥胖人群中常见但未被充分认识到的并发症，尤其是对于高龄且存在合并症的患者。

因为以上因素影响，营养不良在老年人中发病率较高。一项系统评价和荟萃分析显示，社区老年人存在3% 的营养不良患病率和营养风险。另一份欧洲的研究报告，显示社区中的老年人的营养不良患病率更高，为8.5%。最重要的是，疾病相关营养不良和肌少症对临床结局有众多负面影响，例如住院时间延长，更高的慢性病和急性病（包括手术和重症监护）的并发症发生率，最终导致存活率降低。肌肉丢失导致的虚弱和残疾也与疾病相关营养不良密切相关。其次，疾病相关营养不良和衰老相关的营养状态紊乱在很大程度上增加了受影响个体的医疗费用。另一方面，适当的营养筛查和营养管理有助于早期发现疾病相关营养不良，并提供有效的预防或治疗措施。这有利于促进个体患者的健康并节省医疗资源。综上所述，随着全球老年人口的增加以及全年龄段非传染性疾病（NCD）患病率的上升，疾病相关营养不良已成为一项重大的临床挑战。基本医疗服务专业人员（PCHP）在门诊环境下管理慢性和急性期后的疾病患者方面发挥着关键作用。通过营养和有利的生活方式改变来实施健康促进和疾病预防策略是基本医疗服务的特色。在此，ESPEN将这概念作了进一步延伸，表明PCHPs也是在高风险患者中预防和治疗营养相关疾病和紊乱（尤其是与疾病相关的营养不良）的关键一环。高风险患者包括老年人和患有非传染性疾病或急性疾病和住院后的人。欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）致力于解决与临床营养领域相关的问题，并促进临床营养在所有医疗环境中的最佳实践，以及相关领域专业医疗人员之间的互动。在此背景下，ESPEN倡导促进并寻求合作，以提高基本医疗服务中临床营养的认知和相关教育，并根据现有的最佳临床实践来实施相应方案以促进健康，并预防、发现和治疗与衰老以及疾病相关的营养不良。

二、基本医疗卫生服务中临床营养的现状
PCHPs是大多数患者首次接触的医生。他们是医疗体系的看门人，肩负着艰巨的组织和监督任务，包括健康促进、早预防、早发现以及治疗各种急性和慢性疾病。与此同时，PCHPs应与患者建立长期信任关系，并留意他们所处的社会和心理环境。在这种情况下，基本医疗服务机构在早期发现不健康的生活方式方面发挥着重要的潜在作用，其中包括发现及改善不健康营养习惯。重要的是，ESPEN和世卫组织欧洲办事处最近提出了一项原则，即在基本医疗服务层面预防NCDs，尤其是对于DRM而言，在理想情况下，也应包括二级预防并监测营养状态的改变。尽管有理由认为PCHPs在营养管理过程中发挥着核心作用，例如筛查营养失调包括营养不良以及提供营养咨询，然而，研究和经验表明，日常实践中PCHPs在这方面的作用是缺失的。这可能归因于几点。首先，PCHPs自认为缺乏提供营养咨询的技能，这可能是由于医学院的营养教育不足等原因。此外，在许多国家，社区饮食服务无法为营养监测和潜在的营养处方提供支持。事实上，大多数医学院仍然没有充分提供营养教育，即使有，也大多是在临床前阶段提供的，导致几乎所有医学专家的营养知识不足。同时也可能因为缺乏在营养管理方案上的明确指导， PCHPs似乎不太愿意提及营养问题，也不太愿意在出院后修改住院期间制定的任何营养治疗方案。此外，基本医疗服务机构中营养管理的普及性较低，可能归因于缺乏时间和财政激励。在大多数国家中，PCHPs数量都很少。同时，PCHPs的工作量，随着患者就诊次数和疾病复杂性的增加，也随之增加。尽管据报道，PCHPs每次问诊的时间多年来都在增加，然而需要解决的医疗问题的数量也在增加，这就导致PCHPs用于每个问题的问诊时间相应减少了。实践层面的障碍也与医疗卫生系统支持不足有关。医疗卫生系统层面的挑战，包括：（1）在组织、财务和信息领域提供的结构性支持不足;（2）在为医疗卫生服务提供者开发支持性资源、培训计划和实用工具方面缺乏优先级；（3）在扩大基本医疗服务多学科团队以及满足与营养不良筛查和诊断需求相一致的团队组成和能力方面缺乏相关人力管理策略；（4）转诊途径建立不足。例如，有资格与PCHPs合作进行营养筛查并提供初步指导的医疗卫生专业人员可以帮助建立一个网络，以提升基本医疗服务中营养和营养管理的优先级。但是，这类专业人员并不易得。例如，护士据报道没有时间系统地进行营养筛查。此外，虽然基本医疗服务机构中注册营养师的可及性因国家而异，但在大多数国家中，注册营养师通常只受雇于二级和三级医疗机构，因此在基本医疗服务机构中往往无法获得注册营养师的资源。

三、ESPEN经验
近年来，ESPEN持续推广在基本医疗服务中加强实施营养管理的概念。ESPEN 于 2020 年发起了一项全球调查，表明了现有的局限性，以及将PCHPs纳入临床营养领域的潜在可能性。对于大多数隶属于ESPEN的国家临床营养学会，PCHP在其会员中的占比较低（平均为10%），只有少数例外（例如德国，哥伦比亚，厄瓜多尔和智利）。尽管PCHP的平均数量如此之低，但参与调查的ESPEN国家营养学会中有一半与基本医疗协会或相关机构有着机构间或专业上的关系或某种合作。ESPEN中大约60%的国家营养学会为PCHPs提供教育材料和/或组织教育活动。这些举措反映并突出了基本医疗协会对于提升营养管理优先级并在临床实践中参与营养管理事项的潜在意愿。

就PCHPs参与营养不良的筛查和/或营养咨询的情况，ESPEN的调查结果显示有很大的提升空间。在60%的参与国家中，PCHPs很少或从未参与患者营养筛查。在不到一半（46%）的国家中，PCHPs会提供任意形式的营养咨询。根据ESPEN调查，PCHPs仅在患者出院后“有时”（40%）或“很少”（37.5%）参与患者的营养随访。对于需要家庭营养和/或家庭人工营养的患者，62.5%的参与的国家代表报告称PCHPs不参与家庭营养管理。在提供家庭肠内营养报销的国家（58%）中，PCHPs不主动开具处方。综上，ESPEN调查结果表明在基本医疗服务中营养管理严重不足，并且显示出PCHPs在这一基本任务中缺乏赋能授权。

四、增强基本医疗服务专业人员的营养管理能力
ESPEN希望推广的概念是让PCHPs更积极地参与到营养管理当中，以预防营养状态紊乱或尽早提供治疗从而使患者受益。这不仅包括营养过剩和肥胖方面，但更多地涉及到预防和治疗与衰老和疾病相关的营养不良。在临床营养领域给PCHPs赋能授权的策略应包括提供不同的教育环境以及实操举措。总的来说，在中长期内，营养教育应被提升为大学医学课程中的强制性内容，以及几乎所有医学专业和学科研究生项目中医学培训的一部分。在这种情况下，我们可以期待未来的医生将会对临床营养和营养不良在内的营养管理有更高的认知。营养管理过程涉及营养不良的筛查和诊断，特别是在所有具有营养不良危险因素的个体中，例如高龄、慢性疾病、急性疾病后和因任何原因住院后的患者。对于营养不良风险较高的患者，应根据最佳临床实践实施全面的营养评估，然后进行适当的治疗和监测。在预防和治疗与衰老和疾病相关的营养不良来促进健康的过程中，PCHPs应充分开展实施营养不良的筛查和诊断，作为营养管理的第一步。

五、全科医生办公室
筛查：营养筛查旨在识别营养不良风险，因此代表了营养管理途径的第一步。营养筛查可以早期检测并有助于尽早为有营养风险的患者提供治疗。营养筛查工具设计简单且大多是基于简单的临床问题，因此在基本医疗服务机构中也适用。证据表明，筛查工具MUST（Malnutrition Universal Screening Tool,营养不良通用筛查工具）在门诊场景下可能是合适和可靠的，所以在基本医疗服务层面也包括了营养筛查。相反，营养风险筛查-2002（NRS-2002）则被认定为在二级和三级医疗卫生系统中最为合适，包括医院。因此，即使在全球性流行病爆发伴随医疗卫生服务有限的情况下也提出了基于现有筛查工具算法的远程营养筛查工具，例如：R-MAPP（Remote Consultation on malnutrition in the primary care）。诊断：最近GLIM工作组提出了基于全球共识的营养不良诊断标准。GLIM标准旨在简化营养不良诊断在包括基本医疗服务机构在内的所有临床环境中的实施。GLIM包括表型和病因学标准。表型标准包括非自愿体重减轻、低体质指数（BMI）和骨骼肌质量减少。病因学标准包括食物摄入/吸收减少和存在炎症/疾病负担。若要诊断营养不良，至少要满足一个表型标准和一个病因学标准。GLIM方法旨在简化和灵活化营养不良诊断，让非营养专业的医疗人员也可应用。人体测量数据是用于监测体重和BMI的普遍可用手段。最近来自GLIM联盟的指导文件已阐明，包括小腿围在内的人体测量也可用于评估骨骼肌质量。

六、患者与危险因素
鉴于有简单可用的筛查和诊断工具，营养不良的筛查和诊断可以且应该在基本医疗服务中开展。对于简单但基本的临床信息，例如体重和小腿围，可以在大多数患者中进行常规收集。然而，对于与营养不良风险相关的危险因素包括高龄、慢性疾病、急性分解代谢性疾病的恢复以及近期的住院治疗（包括手术和 ICU 入院）建议进行定期监测。营养不良筛查和诊断已被明确纳入最近的一份世卫组织（欧洲）手册中，该手册收集了在基本医疗服务中预防非传染性疾病的简要干预措施。这一认可意味着监测老年人和NCD患者的营养状况以预防继发性DRM及其对结果的负面影响的相关性。
七、基本医疗服务多学科团队和转诊途径

评估：一旦确定了营养不良风险和/或诊断了营养不良，建议对患者营养状态进行全面评估。这包括收集额外信息以确定营养不良的病因、营养缺乏程度、可能与低骨骼肌质量相关的功能障碍和虚弱、明确合并症以及潜在的生化异常。虽然我们鼓励医生习得营养技能，但理想情况下，营养师或其他符合资格的营养专家和多学科营养团队也应该在基本医疗服务机构中提供营养评估。在缺乏多学科团队或缺乏具有足够营养技能的基本医疗服务专业人员的情况下，全科医生应能将患有与衰老或疾病相关的营养不良的患者转诊给非基本医疗服务机构的医疗专业人员。

治疗和监测：当营养不良风险和/或营养不良诊断表明需要提供营养治疗时，应在进行全面评估后以确定理想的营养治疗和方式（例如：口服膳食补充、肠内营养、肠外营养）。最佳的营养治疗应在最合适的情况下实施。饮食指导（必要时结合医学营养）通常在基本医疗服务机构中开始实施，特别是当基本医疗服务机构中有营养师可用时。如果没有营养师，医生或其他具有足够营养技能水平的医疗卫生专业人员应在基本医疗服务多学科团队内启动营养干预措施。相反，治疗可能需要在二级或三级医疗机构中开展实施，具体取决于疾病的复杂程度和所需的专业技能。治疗结果应进行定期监测。

肥胖中的营养不良和肌少症：肥胖症的流行对基本医疗卫生服务水平提出了重大挑战。我们主张在基本医疗服务中开展预防和治疗策略，包括健康的营养和生活方式。就该意见书而言，我们希望强调的是复杂营养缺乏的重要性。复杂的营养缺乏可能会因营养不良和肌少症而进一步加剧肥胖者的健康风险，尤其是对于老年人和存在急性或慢性合并症的人。对于肥胖者的营养不良筛查和诊断可以使用与非肥胖者相同的工具。此外，在ESPEN和欧洲肥胖研究协会（European Association for the Study of Obesity, EASO）的支持下，该领域的一个国际专家小组最近发表了在肥胖者中诊断肌少症的共识算法。该算法的制定目的是可以在基本医疗服务中实施。

八、结论：寻求协作策略
尽早发现有营养不良风险或已经营养不良的个体，可以尽早提供有效的营养管理，从而改善老年人和慢性病患者的健康结局，并促进急性疾病和住院后的康复。其临床效益显著包括但不限于减少并发症和残疾、减少住院和再入院、减少残疾和提高生活质量，同时降低医疗费用。ESPEN在此提倡与PCHPs组织合作，以实现以下目标：1）提高对营养不良的认知，特别是与衰老和疾病相关的营养不良；2）提升PCHPs（包括全科医生）的营养技能；3）提升基本医疗服务中营养师的普及和可及性；4）促进在基本医疗服务中建立多学科团队，以便进行诊断后的评估，并在可行的情况下开展治疗；5）促进到二级和三级医疗机构转诊途径的建立，包括专科门诊治疗或住院治疗（如适用）。因此，ESPEN致力于寻求机会，利用现有的方式（包括教育项目和指南）以及创新的联合举措来与PCHPs组织合作。

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