临床营养科如何 “破圈” 突围

当前，我国临床营养科仍处于学术和实践研究积累期，前期及当前的研究主要集中在学科功能定位、学科内涵建设等方面，存在学科专业影响相对较弱的问题。随着健康中国建设的不断推进，临床营养领域工作者为促进临床营养学科发展，对我国临床营养工作进行了更深层次的思考。

一、融入诊疗大体系

临床营养科如何定位？学科建设与发展突破口在哪里？未来的发展方向是什么？要想回答这些问题，应从临床营养科的价值说起。

临床营养科价值的体现，第一位的就是临床价值。相关数据显示，疾病相关营养不良发生率达到40%，而胃肠道疾病和癌症的患者营养不良率更高。从年龄分布来看，老年人营养不良问题十分严重，尤其是老年住院患者，营养不良发生率占比29% ～ 61%。据统计，有3/4的外科医生认为术前营养可以降低术后并发症的发生率。以胃肠手术患者为例，胃肠手术大致有2/3的患者存在营养不良，对于营养不良的手术患者，其并发症发生率将会提升3倍，营养不良患者的死亡率提升5倍。此外，营养不良也是影响患者临床结局的一个独立预后因素，导致感染风险增加2.88倍，住院时间延长3.99天，死亡率增加3.61倍，医疗费用增加63%。

“营养干预的核心目的是改善临床结局，使患者受益。”北京协和医院临床营养科主任于康认为，患者受益体现在两个层面，在临床治疗层面，改善患者预后、改善患者临床结局 ；同时，节省医疗费用、降低医疗成本，体现的是全临床环节的价值。于康以一项研究成果加以说明，追踪296名消化道肿瘤手术患者后发现，在感染并发症发生率方面，接受规范营养支持的患者，其发生率为9.1% ；接受糖电解质输液的患者，其发生率为18.1%，二者相差近一倍。

除了临床价值，临床营养治疗的开展在一定程度上还体现了医院管理价值。临床营养治疗在提高床位周转率、患者治愈率，降低药占比及医疗支出等方面发挥着重要作用已成为专家共识。此外，临床营养治疗的实施，能够降低病人医疗费用，缩短病人住院时间，有助于病人康复，提升患者满意度，也符合当前医改政策以及医院高质量发展的要求。

要想将临床营养科的价值最大化，应促进其规范化发展，建立起规范化的临床营养诊疗路径。据于康介绍，北京协和医院建立了营养筛查-评定-诊断治疗基础的临床营养诊疗模式，结合ICD-10中205种营养相关疾病及国临床营养质控中心设立的“2023营养诊断编码”，逐个探讨及命名相关营养诊断，目前已建立1120种疾病临床路径；并基于DRG卫生经济学模型，建立了可推广DRG营养专项管理模式。

二、融入临床全过程

当前，不少医院倡导“全院管血糖” 理念，主要的方法是通过建立相应协作机制和诊疗路径，由内分泌科负责管理全院患者的血糖情况，以避免血糖过高导致的并发症。有专家认为，临床营养科可以效仿上述模式，为入院患者提供营养筛查、评估、诊断、会诊和治疗等一体化管理。让临床营养触及医院内各个科室治疗，使其参与感更强。

浙江大学医学院附属第二医院建立了临床营养一体化模式。该院常务副院长黄建介绍，在营养筛查方面，该院患者在任一科室门诊就诊时，HIS（医院信息系统）会自动抓取BMI（身体质量指数）＜18.5kg/㎡的消瘦患者与BMI≥28.0kg/㎡的肥胖患者，建议其前往临床营养科门诊就诊。当NRS（营养风险筛查）≥3分时，HIS系统会提醒临床营养科进行会诊。在评估方面，通过症状、体检、膳食和实验室检测等多维度进行营养评估；同时，通过病房查房、患者随访，结合患者医嘱、病历文书、检验检查、护理等信息重点关注患者临床症状、体格检查、膳食摄入、生化检验等信息，进行多元动态评估。在治疗方面，通过营养宣教、膳食、肠内与肠外营养等途径对门诊、住院患者全闭环营养管理。黄建说，“未来，医院将实行多学科协作推进营养诊疗一体化，从重点专科、专病的营养诊疗发展到全院多疾病全程营养诊疗。”

当前，慢性病包括心脑血管病、肿瘤及糖尿病等营养代谢性疾病的发病率高居不下，国内医院对临床营养治疗越来越重视。武汉市中心医院以慢病营养干预为抓手，将糖尿病、肿瘤、高血压、脂肪肝、肥胖超重、睡眠障碍、慢性肾脏病、高血脂等病种患者纳入慢病全程营养管理信息体系。据该院副院长蔡威介绍，医院成立院级临床管理委员会、特医食品管理组、医院营养支持小组和MDT团队，遵循五阶梯营养治疗原则等共识，通过制定院前—住院—出院—家庭营养全程营养方案进行营养干预并监测营养状况。“

医院专门建立营养管理小组，由营养医师和临床医师构成，监督实施营养风险筛查及营养不良诊断。特别是在重点病房，设立营养筛查负责人，由病房主管医师及护士长担任，配合临床营养科开展营养风险筛查工作。”于康说，为了提升临床营养工作的配合度，临床营养科组织专家培训团，对各科人员进行营养风险筛查的系统培训及相关考核，对全院医护人员进行营养相关专业知识培训，针对营养不良重点病房进行医护人员的授课及患者宣教。

三、融合科技新手段

面临日益繁重的临床诊疗任务，信息化技术既是弥合人力鸿沟、提升诊疗服务效能的有力手段，也是现代医院发展的必要支撑。

营养医师等专业人才数量存在巨大缺口。2018年开展的《全国医疗机构临床营养医疗服务与质量安全调研分析》显示，6985家二级以上医疗机构共计拥有营养医、护、技人员合计7454人，平均每千张编制床位数仅配备1.88名营养医师和1.27名营养技师。

面对日益繁重的临床诊疗任务，信息化技术既是弥合人力鸿沟、提升诊疗服务效能的有力手段，也是现代医院发展的必要支撑。河北医科大学第一医院临床营养科主任李增宁表示，“要做到肠外及肠内营养治疗规范化实施，既依托于专业的人员素质、完善的诊疗流程，也有赖于高效的诊疗系统与监测系统的支持。”

“与药物作用一样，肠内肠外营养治疗手段就是营养医师的武器，营养医师开具的营养处方也应准确规范。”李增宁说，河北医科大学第一医院临床营养科开发了与HIS系统对接的独立营养诊疗信息系统，设有“肠内营养管理” 和“肠外营养智能审方”版块，不仅可以实时动态监测肠内营养处方，还能对肠外营养处方进行自动化审核，营养医师通过综合评估对预警处方进行复审， 进而实现肠外营养处方的规范化应用。

南京大学医学院附属鼓楼医院临床营养科主任陈晓甜将临床营养科的信息化建设分为四个阶段，第一阶段是记录、存储，第二阶段为规范工作流程，第三阶段实现工作绩效，第四阶段实现工作智能化。“目前，仍是将营养方案以文字形式推送给HIS系统供临床医生查看。未来，通过人工智能技术，可以实现营养方案以医嘱形式推送给HIS系统，临床医生不仅可以查看，还可以直接调用临床营养科医嘱，直接一键生成并提交HIS系统，便于临床医师对营养方案的采纳，提高营养方案的执行率。”

治疗膳食的执行和落实是住院患者医疗过程中不容忽视的重要环节。青岛大学附属医院临床营养科主任贺娟介绍，该院研发了智慧化医疗膳食系统，采用智能营养决策分析算法，通过与病种、食物禁忌、饮食医嘱关联，结合患者自身情况，自动生成个体化专业营养配餐。患者可通过手机查看带量食谱，可以从2 ～ 3套推荐套餐中自行 选择，订单传递至营养餐厅，由配餐员汇总，严格按照定量食谱称重制作，餐盒上粘贴营养标签，显示带量食谱、主要营养成分及注意事项，最终准确配送至病区。“目前，我们已开展糖尿病、妊娠期糖尿病、低碘、低嘌呤、低盐低脂、优质低蛋白、限能量高蛋白饮食的智能评估和自主点餐配送到床的工作。”

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