肠内营养治疗：中国成人患者的临床应用指南解读

摘要

营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，是导致不良临 床结局的主要因素。为进一步规范营养支持治疗流程，由中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN) 组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕以下主题进行阐述: 营养筛查及评估；营养不良的诊断及监测;营养支持治疗的诊疗流程、供能目标及卫生经济学效益;肠内营养(EN) 和肠外营养(PN)的适应症、启动时机、输注方式及配方的选择;营养支持治疗耐受性的监测、并发症的预防及管理等，最终提出 37 个问题、60 条推荐意见，旨在为肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。

肠内营养的适应症、给予途径、输注方式

肠内营养适合哪些成人患者？

存在营养风险和（或）营养不良、且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选EN；此时应根据疾病和代谢特点制定合理计划，以调理营养代谢、维护脏器功能、改善临床结局。

1.能经口进食的患者：首选口服营养补充（ONS）.

2.无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者：选择管饲肠内营养。

如何选择管饲肠内营养的给予途径？

1.接受EN时间<4周的患者：适合使用鼻胃管，管饲时患者床头抬高30°~45°，可减少吸入性肺炎的发生。

2.接受腹部手术且术后需较长时间肠内营养的患者：术中放置空肠营养管。

3.其他需要接受>4周的管饲肠内营养的患者（如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等）：使用经皮内镜下胃造口术（PEG）途径。

如何选择肠内营养输注方式？

1.重症患者和大手术后的患者实施早期EN（EEN）：使用肠内营养输注泵连续输注。

2.病情稳定、耐受良好且接受长期EN的患者：使用间歇输注法，以恢复正常的饮食节律；若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注。

3.有高误吸风险的患者：使用肠内营养输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度，避免24 h持续输注。

肠内营养的配方选择

肠内营养启动时应选用何种配方？

标准型整蛋白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动肠内营养时建议使用整蛋白配方;也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择不同类型的肠内营养制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后;从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食。

含免疫营养的肠内营养配方适合哪些患者？

接受大手术的营养不良患者（包括肿瘤患者），可在围手术期或至少在术后使用含免疫营养（强化精氨酸、ω3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方。

含膳食纤维的肠内营养配方有何适应症？

对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的EN配方。

短肽型肠内营养配方有何适应症？

对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型 EN 配方; 合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型 EN 配方;重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益

特定疾病的肠内营养配方适合哪些成人患者？

肝硬化患者可使用富含支链氨基酸(BCAAs)的 EN 配方; 对于已接受乳果糖治疗的肝昏迷患者，无证据表明使用富含 BCAAs 的 EN配方可改善患者的肝昏迷等级。

糖尿病型 EN 配方(DSF)有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局。

肿瘤型 EN 配方富含 ω‐3 PUFA，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使临床获益。

微生态制剂是否可应用于临床？

特定患者使用微生态制剂有益、安全；但基于目前的研究结果，无法对普通患者或重症患者常规使用微生态制剂作出推荐意见。

肠内营养治疗时的并发症处理

如何监测接受肠内营养治疗的患者的耐受性？

每天监测：患者对EN的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等。不需常规监测：重症患者的胃残留量（GRV）。

肠内营养治疗期间如何预防误吸的发生？

应对接受EN治疗的患者进行误吸风险评估；并对其中的高危患者采取以下干预措施：

1.由胃内喂养改为幽门后喂养；

2.由间歇性改为持续喂养；

3.定期口腔护理；

4.使用促胃肠动力药物；

肠内营养治疗期间如何应对腹泻？

肠内营养治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN。

特定患者接受肠内营养治疗的综合管理

如何管理重症患者的EN支持治疗？

1. 入住ICU的48 h内启动EEN支持治疗：适用于无法维持自主进食、血流动力学稳定的重症患者。

2. 以下情况重症患者延迟启动EN支持治疗：

休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时。

存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时。

活动性上消化道出血。

肠道缺血。

肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时。

肠梗阻。

腹腔间隔室综合征。

GRV>500 ml/6 h。

3. 可对以下患者给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：

接受低温治疗。

存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合症；EN治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN。

合并急性肝功能衰竭。

使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者。

成人外科患者的EN如何管理？

1.高营养风险或中重度营养不良的患者应接受术前营养支持治疗，治疗时间为 7~ 14天。

2.为减少手术并发症，术前和术后ONS 适合以下患者: 进食不足; 合并营养风险或营养不良; 合并肌少症; 各种原因导致的衰弱患者; 髋部骨折等患者；

3.多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前 6 h 可进软食、2 h 可进清流质; 术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗。

4.对于多数患者，术后早期(24 h内)可经口摄入营养; 无法经口自主进食、预计进食量不足(<目标量的 60%)超过 7 d 的患者，术后 24 h内可予以 EN。

5.对于大手术后出院的患者，应监测其营养摄入与体重变化，存在营养风险/营养不良者，在饮食指导的基础上给予 ONS。

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