浅谈医学营养治疗的分类和使用

无论何种人群，处在何种阶段， 日常生活中我们都可能会面对各种营养不良状况，在此给大家简单介绍一下医学营养治疗的种类和使用方法。医学营养治疗( medical nutrition therapy，MNT)一般分为肠内营养和肠外营养治疗两种。     

肠内营养( enteral nutrition，EN)：就是使用肠内营养制剂的疗法，肠内营养制剂和营养膳食是有区别的， 肠内营养制剂又称特殊医学用途配方食品( foods for special medical purposes，FSMP) ，是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品，经消化道途径( 包括口服和管饲) 给予 。我们以营养产品作为区别肠内营养与日常膳食的界限，凡以FSMP 制剂产品或营养配方产品实施的经消化道( 口服及管饲) 营养定义为肠内营养; 以任何形式的食物实施的经消化道(口服及管饲) 营养定义为膳食营养。口服营养补充（oral nutritional supplements,ONS）是相对于管饲而言 : 口服营养补充2006年ESPEN指南将ONS定义为: “除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途( 配方) 食品FSMP”，也就是可以等同为我们定义的肠内营养制剂。 以FSMP取代食物提供全部所需能量及营养素，叫做完全肠内营养(exclusive enteral nutrition，EEN)，途径包括口服和管饲。管饲( tube feeding ) 经过任何消化道插管和造口提供能量及营养素。专门加工配制而成的配方食品ONS产品形式包括口服液体、乳冻剂、半固体、固体和粉剂，产品类型既可以是全营养配方，也可以是非全营养配方。     

肠外营养( parenteral nutrition，PN):是经静脉为患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(totalparenteral nutrition，TPN)。经肠外途径提供部分营养素的营养支持方式称为部分肠外营养( partial parenteral nutrition，PPN)，也称为补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition，SPN)。      

关于营养治疗方式的选择，我国临床营养支持奠基人黎介寿院士在二十多年前就提出只要肠道有功能就要使用它，在这里我们了解一下肠内营养的禁忌症，这些禁忌证包括：（1）完全性机械性肠梗阻、胃肠道活动性出血、严重腹腔感染；（2）严重应激状态早期、休克、持续麻痹性肠梗阻；（3）高流量空肠瘘、重度吸收不良；（4）持续性呕吐、顽固性腹泻，重度炎性肠病。当在住院期间还有未控制的休克和未控制的低氧血症和酸中毒、当有大量的胃液潴留、活动性消化道出血、腹腔间隔室综合征， 或者肠缺血、肠梗阻和无法进行远端喂养的高流量肠瘘，这些状态下避免使用肠内营养。     

当没有这些状况的时候应该尽早使用肠内营养是指南推荐，更符合人体生理状况，可以减少全身炎症和分解代谢反应；肠内营养能刺激上皮细胞生长与增生，维护黏膜组织与绒毛高度，保持上皮细胞间的紧密连接、促进血液畅通，也就有利于维护肠的结构与功能的完整性，很好地维护肠屏障，有助于防止肠道通透性增加和伴随的细菌移位；肠内营养能够降低感染风险，减少胰岛素抵抗；给药方便，费用比肠外营养低，所以当需要营养治疗时，除非有肠内营养的禁忌症，否则应该首选肠内营养治疗。      

在开始使用肠内营养时， 由于患者的病理生理状态还不是很稳定，我们一方面要尽早给病人用上肠内营养（2020版的国家临床营养诊疗路径有营养风险和营养不良的患者24-48小时内尽早启动肠内营养），一方面又要考虑病人的耐受性和各种基础疾病对营养素的要求， 如何选择肠内营养制剂往往是能否成功实施肠内营养的关键。     

比如刚开始时可以使用使用流质配方产品（低能量密度、不含脂肪、含所需矿物质和维生素，等渗），逐步过渡到全营养产品，全营养产品配方中的蛋白以短肽等渗的成分为佳。这样肠内营养的副反应比如腹泻等症状就会减少，患者依从性更好。      

根据这些年肠内营养研究进展表明，短肽除了比整蛋白吸收利用率更高外，在维护肠黏膜屏障方面，也能加强肠黏膜上皮细胞屏障，提高黏液和抗菌蛋白产生，并且促进黏膜下层免疫细胞分化。多项研究也获得了短肽维护肠屏障功能、减少菌群移位的直接证据，证明了短肽配方在肠内营养中的重要性。等渗短肽蛋白的配方能让患者更早开展肠内营养，配合全营养产品或营养膳食，能更快速补充蛋白，加速病人康复。      

在今后的系列文章中我们还继续不断的分享在各种不同疾病和身体状态下，我们如何更合理地使用肠内营养（特殊医学用途配方食品），该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。

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