孙运波教授：俯卧位通气患者的肠内营养

文献报道，俯卧位通气重症患者营养不良发生率高达82.9%。除了疾病本身分解代谢增强以外，长期机械通气、高剂量镇静剂、血管活性药物、神经肌肉阻滞药的应用也可能增加患者胃肠不耐受表现，从而使喂养中断或延迟，营养不良风险增加。肠内营养提供不足，可能使重症患者免疫功能下降、感染风险增加，导致住院时间延长、肠道衰竭以及预后较差。因此，对俯卧位通气患者进行营养管理尤为重要。

专家介绍

孙运波 教授

青岛大学附属医院重症医学科

重症视角丨孙运波教授：俯卧位通气患者的肠内营养

一、认识俯卧位通气患者肠内营养

俯卧位通气是将（有/无）机械通气患者置于俯卧位体位，以使下垂不张区域肺不张，通过增加功能残气量、改变膈肌运动提高胸肺顺应性，改善通气血流比（V/Q），改善氧合。但俯卧位通气使患者腹部压力增大，增加反流误吸的风险，加上患者充分镇静镇痛，胃肠的蠕动减慢，需要进行营养管理。

1.俯卧位肠内营养安全可行

对于严重低氧血症的重症患者，俯卧位通气是可行的、安全的，且与胃肠并发症风险增加无关。有研究显示，俯卧位与仰卧位的胃残余量差异无统计学意义，胃残余量管理方案可保证俯卧位通气患者安全，并同时有效地实施肠内营养。

2.俯卧位通气患者肠内营养启动评估

评估患者肠内营养适应症、镇静需求、生命体征及血流动力学等情况，在俯卧位通气重症患者血流动力学稳定后早期（24 h内）实施肠内营养。影响胃肠耐受性因素包括年龄、白蛋白、前白蛋白、APEACHII评分、序贯器官衰竭评分、危重患者营养风险评分以及是否使用肌松药。推荐评估俯卧位通气时重症患者的胃肠耐受性，包括呕吐、反流、误吸、腹泻、便秘、腹胀、胃残余量等，避免不恰当地停止肠内营养。

当体位转换时，肠内营养喂养方案如下：

在俯卧位后暂停喂养1 h，评估营养状况后重启肠内营养，随后2~3 h以30 ml/h速度开始喂养，并于第6~12 h达40 ml/h，保持50 ml/h直至返回俯卧位前1 h。

二、俯卧位通气患者肠内营养启动时机与目标量

2017年欧洲重症患者营养指南推荐：重症患者在血流动力学稳定、电解质酸碱平衡的情况下应在入住ICU 24~48 h内启动肠内营养，不建议仅因俯卧位通气而延迟肠内营养。《重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见》中明确指出，不建议早期单独使用肠外营养（PN）或补充性PN联合肠内营养。即使在俯卧位通气或体外膜肺氧合（ECMO）期间，均不推荐延迟启动营养支持治疗。对于1周后不能耐受足量肠内营养的患者，在评估安全性和益处之后再考虑使用PN。《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》中强调，实施俯卧位通气患者不应延误肠内营养的启动，有条件的医院优先考虑幽门后喂养，空肠管置入困难的患者应考虑鼻胃管喂养。建议床头抬高（10°~25°），给予胃肠动力药物并监测肠内营养的耐受性。

1.低剂量启动，3~7 d内逐渐达到80%~100%的目标量。

2016SCCM美国成人重症营养指南推荐意见。

2019ASPEN欧洲临床重症营养指南推荐意见。

2.肠内营养目标量

在开始营养支持治疗之前，应首先确定患者的能量需求，即目标喂养量。《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》建议使用体重估算热卡25~30 kcal·kg-1·d-1，建议以实际体重估算蛋白1.2~2.0 g·kg-1·d-1。

3.俯卧位通气患者肠内营养策略

《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南》推荐：高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的50%~70%）可使临床获益，并建议在预防再喂养综合征（RS）的同时，于48~72 h内达到预估目标能量和蛋白质的80%。

三、俯卧位通气患者喂养途径与配方选择

《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》中强调，实施俯卧位通气患者不应延误肠内营养的启动，有条件的医院优先考虑幽门后喂养，空肠管置入困难的患者应考虑鼻胃管喂养。建议床头抬高（10°~25°），并给予胃肠动力药物并监测肠内营养的耐受性。

一项前瞻性、观察性研究纳入71例早期经胃营养至少5 d的机械通气患者（37例仰卧位、34例俯卧位），以探究俯卧位通气对早期肠内营养耐受性的影响。俯卧位患者一旦在吸氧浓度0.6，呼吸末正压10的情况下氧合指数仍＜150，则每6 h翻转一次，处于仰卧位的患者均为半卧位。相比仰卧位患者，俯卧位通气患者胃残留量GVR更大，且对肠内营养耐受较差。因此，建议采用幽门后喂养，并使用促胃动力药以及半卧位方式促进胃排空，以此来降低俯卧位机械通气患者的误吸风险。

1.俯卧位通气患者喂养配方选择

首选标准整蛋白配方肠内营养，胃肠不耐受者选择短肽配方，容量限制者选择高密度营养配方制剂，应激性高血糖者选择糖尿病特异性配方。此外，不建议常规应用富含纤维的配方制剂。

对于大多数危重症患者而言，标准整蛋白配方耐受良好且经济实惠，可以常规选择。与标准整蛋白配方相比，使用短肽配方的危重症患者蛋白质摄入更多，胃肠道不良反应天数更少，ICU住院时间缩短并节省经济成本，但胃肠道不良事件发生次数无显著差异，对于存在胃肠不耐受的呼吸危重症患者，在排除其他肠内营养不耐受原因后，可考虑使用短肽配方。与低密度营养配方（1.0 kcal/ml）相比，高密度营养配方（1.5 kcal/ml）可增加ICU患者每日热量摄入并降低90 d病死率，而两组胃肠不耐受及血糖升高无显著差异，对需要限制容量的呼吸危重症患者，建议采用高密度营养配方（1.3~1.5 kcal/ml）。而应激性高血糖增加患者感染风险及病死率，在需要机械通气的急性呼吸衰竭患者中发生率可高达89%，与标准肠内营养配方相比，糖尿病特异性配方可降低应激性高血糖重症患者血糖水平，减少胰岛素用量，并降低呼吸机相关性肺炎（VAP）和支气管炎发生率，但对机械通气时间、ICU住院时间及病死率均无改善。

2.俯卧位通气患者喂养配方从短肽开始

2-3肽吸收通道耗能少，不易饱和，是肠道吸收蛋白质的主要方式，约占三分之二；氨基酸吸收通道耗能多，易饱和，约占三分之一。

3.幽门后空肠喂养不刺激胰酶分泌，应选择易消化吸收的短肽配方。

一项研究纳入了36名健康志愿者，分为5组，禁食组7例，聚合物饮食十二指肠喂养7例或低脂要素饮食6例，屈氏韧带远端40~60 cm喂养11例，或静脉给予5例。所有饮食按理想体重提供40 kcal·kg-1·d-1热卡量&1.5 g·kg-1·d-1蛋白质量。测量喂养前后3种胰酶的浓度，结果显示禁食组和空肠喂养组间的3种胰酶分泌量P值均无差异。

四、俯卧位通气患者喂养并发症管理

1.耐受性管理

（1）胃内喂养时每4~6 h常规监测胃残余量。

（2）头高足低体位，改善其俯卧位时胃肠不耐受表现，且不影响俯卧位通气效果。

（3）清理口腔分泌物，维持气管插管气囊压力[25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]。

（4）促胃动力药物可预防、缓解患者肠内营养不耐受症状，目前较多使用红霉素。甲氧氯普胺与红霉素联合具有更强的促动力作用，还可以减少不良反应的发生。

建议密切监测俯卧位通气重症患者的胃肠耐受性，成年俯卧位通气的重症患者经胃管喂养时，至少6 h监测1次胃残余量，胃残余量＞250~300 ml时暂停肠内营养。此外，还建议俯卧位通气重症患者在持续胃潴留情况下，考虑早期使用促胃动力药，并选择幽门后喂养。对于新型冠状病毒肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者行俯卧位通气肠内营养时，无论患者有无胃肠不耐受，至少每8 h定时监测胃残余量。

2.血糖管理

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