导致肠内营养中断的“元凶”大揭秘！

重点提要

肠内营养中断的原因主要有：病情较为严重、需要在PICU内外进行检查和手术、喂养不耐受等；

可以通过建立营养支持小组、建立标准化的肠内营养流程等方式预防肠内营养中断。

引言

活动中，医务志愿者为人们免费量血压、测血糖，耐心细致地为前来就诊人员提供诊疗服务，并针对每位诊疗人员的检查情况，进行一对一健康咨询解答。肠内营养（EN）是危重患儿首选的营养支持方式1。然而，我国重症患者早期肠内营养（EEN）达标率仅为9.8%，国外则有26%。影响重症患儿EEN不达标的因素有很多，最常见的原因是肠内营养中断（ENI）2。为使EN的获益最大化，必须科学有效地预见、预防和管理危重患儿ENI3。国外一项研究为我们揭秘了导致ENI的“元凶”，本期将对其进行解读。

研究解读

活动中，医务志愿者为人们免费量血压、测血糖，耐心细致地为前来就诊人员提供诊疗服务，并针对每位诊疗人员的检查情况，进行一对一健康咨询解答。

研究设计

这是一项横断面多中心研究，旨在确定导致ENI的危险因素。研究共纳入75例1月龄-16岁患儿，收集了人口统计学数据、营养状况、疾病严重程度评分(通过PRISM Ⅲ评分评估)、入院诊断、PICU住院时间以及ENI相关数据。营养状况通过患儿的体重、身高、身体质量指数（BMI）和BMI Z评分等进行综合评估。此外还收集了与营养相关的变量，包括EN给予方式、能量和蛋白质的推荐摄入量以及实际摄入量。研究者还收集了患儿是否接受正性肌力支持、无创通气（NIV）、机械通气（MV）、心室辅助装置（VAD）或体外膜氧合（ECMO）。ENI定义为医生或护士指示的24小时内EN喂养计划的中断，并分析了ENI的次数、原因、持续时间以及为弥补中断期间缺乏的营养量而采取的措施。

变量的正态分布检验采用Kolmogorov-Smirnov检验。连续变量用中位数和四分位数范围（IQR）表示，类别变量用频率和百分比表示。分类变量采用卡方检验，连续变量采用Mann-Whitney检验，连续变量之间的相关性采用Spearman相关指数Rho评估。

基本特征：

ENI发生率与患儿是否患有心脏疾病（p=0.047）以及入住PICU时的PRIMS Ⅲ得分（p=0.047）有关（表1）。

EN ENI相关结果：

（1）研究期间共发生了41次ENI，受影响的患儿比例高达37.3%。
（2）导致ENI最常见的原因是需要在PICU外进行侵入性医疗处置（41.5%）。中断由喂养不耐受导致的比例为9.8%、由在PICU内进行有创医疗处置导致的比例为12.2%。中位中断时间为5±9.4小时。
（3）24.4%的中断被认为是可以预防的，但仅有8例患儿通过增加营养率补偿了营养中断。

（4）患呼吸道疾病和使用NIV的患儿ENI较少（24.3% VS 50%；p=0.022；78.6% VS 21.4%；p=0.028）（表1）。此外，在有血流动力学改变的患儿（54.5% VS 30.2%；p =0.047）和使用MV的患儿（50% VS 27.6%；p=0.05）中，中断的情况更普遍（表1）。

表1有ENI和没有ENI的患者的比较

 

注：IQR：四分位数范围

（5）出现ENI的患儿的PICU住院时间较长（42.5天IQR：7.7-147.5 VS 17天IQR：7-46.5；p=0.035）。

ENI与能量和蛋白质摄入的关系：

（1）研究发现ENI患儿的能量及蛋白质摄入量均低于无ENI的患儿，但未发现统计学意义上的差异（IQR 0.75-2.3 vs IQR 1.1-2.6；p=0.28）。ENI患儿能量摄入中位数为51 kcal/kg/d，无ENI患儿为70.6kcal/kg/d；ENI患儿蛋白质摄入中位数为1.5g/kg/d，无ENI患儿为1.9g/kg/d。

（2）ENI患儿与无ENI的患儿能量（p＜0.001）和蛋白质（p＜0.001）的推荐摄入量与实际摄入量具有显著的差异。ENI患儿能量、蛋白质的实际摄入量比推荐摄入量分别低62kcal/kg/d、2g/d，而无ENI患儿蛋白质和能量的推荐摄入量与实际摄入量差为0。

（3）ENI持续的总时间与较低的能量（p=0.001）和蛋白质（p=0.02）摄入有关。此外，PRISM Ⅲ得分越高的患儿能量摄入越少（p=0.035）。

研究结论

PRISM评分较高、PICU住院时间较长、机械通气以及患有心脏病的患儿更常出现ENI。在实践中，必须对PICU的医护人员进行培训，并制定因ENI而未能达到推荐摄入量的补偿策略。

肠内营养中断的危害

活动中，医务志愿者为人们免费量血压、测血糖，耐心细致地为前来就诊人员提供诊疗服务，并针对每位诊疗人员的检查情况，进行一对一健康咨询解答。ENI且未及时重新启动会导致危重患儿的能量摄入不达标，出现喂养不足3。危重患儿因过度分解代谢易出现营养不良、继发伤口感染与延迟愈合、甚至多器官功能衰竭，而出现ENI的危重患儿更易出现营养不良4,5。若PICU患儿ENI的现状得不到改善或处理不当，会直接导致患儿医疗成本增加且疾病预后差5。

一些ENI的因素是可规避的，以下干预措施可供借鉴学习，以提高EEN的达标率并减少ENI的发生率。

成立营养支持（NST）小组：美国危重患儿营养支持治疗实施与评价指南建议，在PICU内成立NST小组，以便于及时实施营养评估、调整营养方案、优化营养支持治疗。

建立标准化的EN流程：多项研究指出，PICU应用标准化EN流程将改善患儿营养状况，增加能量的摄入，缩短实现全肠内喂养量的时间，降低肠外营养使用的比例，降低ENI的发生率，减少医护人员操作的个体差异及喂养过程中多种因素的干扰。

对医护人员进行营养知识培训：对医护人员定期进行营养知识培训，同时制定有效的指导方针，有利于EN的顺利进行，最大程度地减少人为因素造成的ENI。

做好喂养不耐受的管理：使用EN耐受性评估和管理工具，将营养不耐受症状进行分级,并进行分别处理，可降低ENI的发生率。

减少床旁操作、手术和气道管理前的禁食。

管饲相关并发症的监测、预防及处理：利用专业技术做好管饲相关并发症的监测、预防及处理，尽快恢复喂养，可降低ENI发生率。

个体化营养管理：医护人员需根据患儿病情的不同进行个体化目标性的营养管理。

综上所述，ENI已成为PICU的挑战之一，若能有效降低ENI的发生率，可以使EN的获益更加显著。

参考文献：

1. Solana MJ, et al. Prevalence, Risk Factors and Impact of Nutrition Interruptions in Critically Ill Children. Nutrients. 2023 Feb 8;15(4):855. 
      2.韩珍,叶向红等.重症病人早期肠内营养不达标影响因素分析[J].肠外与肠内营养,2022,29(3):167-171.

3.杨玉霞,顾莺,胡静,陆国平,沈伟杰,庄文鹰.儿科重症监护病房患儿肠内营养中断的研究进展[J].解放军护理杂志,2021,38(2):69-71.
      4.姚德贞,王丽杰.危重患儿肠内营养中断的临床研究[J].中国小儿急救医学,2022,29(1):45-49.
      5.米元元,卢洁.重症患儿肠内营养中断影响因素及干预策略的研究进展[J].护士进修杂志,2022,37(10):886-891.
      6.MEHTA N M,SKILLMAN H E,IRVING S Y,et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the pediatric critically ill patient:society of critical care medicine and american society for parenteral and enteral nutrition [J ].Pediatr Crit Care Med,2 0 1 7,1 8(7):6 7 5-7 15.
本文由智汇赢编辑整理，仅供医务人员参考，转载请注明出处。

素材来源网络，如侵删

肠内营养