老年患者的肠内营养支持（一）：规范化肠内营养支持的原则

老年患者年龄大，消瘦，营养状况较差，严重影响机体的代谢状态，因此老年患者进行安全有效的营养支持是非常重要的。肠内营养支持是一种提供机体代谢所需营养物质的措施，易于操作，经济实用，可促进营养吸收和胃肠道的蠕动，已被广泛应用于老年患者的治疗中。下面，我们一起学习老年患者的肠内营养支持。

一、营养不良恶化临床结局

1. 感染率增加至3倍。
2.住院时间延长。
3.营养不良患者生存率更低。

二、肠内营养

1. 通过消化道以内途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强对严重创伤的耐受力，促进康复。
2. 主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质。
3.微营养素：维生素、微量元素。
4. 水、电解质。
5.肠内营养支持的适应证。
适应证：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：
(1)口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者。
(2)食道狭窄、放射性食道炎或食道黏膜灼伤者。
(3)脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人。
(4)老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者。
(5)营养不良或可能出现营养不良的危重病人。
(6)不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。

三、 ONS是肠内营养的主要形势之一

1. 提供完全的宏量营养素和微量营养素。
2.符合生理、简单，方便。
3.满足患者心理愿望。
4.指南：400-600 kcal/d。
5.应用特殊医疗用途食品(Foods for Special Medical Purposes, FSMP)
6.餐间分次口服，不影响进食。

四、规范化实施EN的原则

1.肠内营养首选。
2.早期肠内营养改善结局。
3.肠内营养制剂的选择。
4.肠内营养支持途径的选择。

(1)肠内营养首选的营养支持手段。

①符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少。
②改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生。
③减少肝功能损害，预防胆汁淤积。
④操作方便，临床管理便利。
⑤费用较低。

(2)肠黏膜屏障。

①机械屏障：完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的粘液。
②化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA等。
③生物屏障：肠道的正常菌群及其产物。
④免疫屏障：包括肠黏膜分泌的sIgA、肠道相关的淋巴组织(GALT)和Kuffer细胞等。

(3) 创伤/感染等可导致肠黏膜屏障损害

(4)肠内营养支持基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。

(5)EN与PN的比较研究
在老年患者的研究：EN优化肠通透性、减轻内毒素血症和感染并发症。

五、规范化实施EN的原则

肠内营养首选；早期肠内营养改善结局；肠内营养制剂的选择；肠内营养支持途径的选择。
1.早期肠内营养的定义。
关注早期EN的安全性；EEN较少发生感染并发症；早期EN降低病死率；外科危重症患者从早期EN获益；早期EN提高危重症患者生存率。
术后早期EN改善预后：1启动时机：内环境基本稳定；2早期EN：术后6h(国外)；术后24h(国内)；3途径：管饲，经空肠首选。
2. 肠内营养制剂的分类

(1) 分类

(2)氨基酸型EN制剂的特点

①低脂的粉剂，提供最易吸收的蛋白质形式，不需消化即可吸收。
②可提供游离的谷氨酰胺，氮源充分利用。
③较少刺激十二指肠肠液、胆汁和胰液的分泌。
④无渣，即使胃肠功能障碍者也可使用。

(3)短肽型EN制剂的特点。

①混悬剂和粉剂。
②所含蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠黏膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，易被机体利用。
③消化、吸收需少量消化液。
④低渣，排粪便量少。

(4)整蛋白型EN制剂的特点。

①乳液、混悬液和粉剂三种。
②可刺激消化腺体分泌消化液，促进消化和吸收。
③可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收。
④可添加膳食纤维以改善胃肠道功能。
⑤可为减少液体量而提高能量密度。
胃肠道功能基本正常患者首选整蛋白型制剂。

3.肠内营养的给予方法

(1)口服营养补充：

①符合生理、简单，方便：

②满足患者心理愿望；

③指南：400～600cal/d；
④餐间分次口服，不影响进食；
⑤证据：体重增加和住院次数减少。

(2)管饲：

①置管或换管有一定创伤；

②携带过程不适症状；
③能够供给全量；
④较快纠正营养不良；
⑤可空肠喂养，减少反流性肺炎；
⑥间断或持续输注；
⑦证据：改善结局。

(3)管饲是住院患者EN主要的方法

①无创置管技术(鼻胃管：单腔、多腔；鼻十二指肠管：螺旋管，重力管；鼻空肠管：单腔、多腔)。
②有创置管技术(微创(内镜下)消化道造口技术(胃造口，空肠造口)；手术造口技术：胃造口；空肠造口；腹腔镜下空肠造口)。

(4)EN管饲方法选择的原则(满足肠内营养需要；置管方式简单、方便；尽量减少对患者损伤；患者舒适；便于长期带管)。

(5)鼻胃管

①鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点。
②适应证：胃肠功能正常或基本正常，无明显胃部疾患的各类患者。
③禁忌证：胃肠道功能衰竭；肠梗阻；代谢性昏迷；食道出血；急腹症等。
④仅需要2-3周的肠内营养，经鼻胃管饲是首选的方法。

(6)鼻十二指肠管和鼻空肠管

适应证：于肠道功能基本正常而胃功能受损的以及/或吸入风险增高的病人。
方法：1重力获蠕动(螺旋管和重力管)；2内镜辅助；3X-线下置入导丝后置管。
禁忌证：食道静脉曲张、食道出血、肠道吸收障碍、肠梗阻和急腹症等。

(7) 内镜辅助下鼻胃空肠三腔喂养管

（8）PEG主要设备

(9)经皮内镜下空肠造痿术PEJ：PEG成功后进行，可先引入导丝后置管。PEJ适应证：胃瘫；幽门不全梗阻；十二指肠不全梗阻；食道返反流

(10)手术中置管：空肠造口。

肠内营养适应症(有重度营养不良；重症胰腺炎；腹部大手术后早期EN；多次腹部手术；术后预行放化疗)。
肠内营养禁忌症(局部因素：Crohn’s病、广泛性肠粘连、放射性肠炎、消化道出血；全身因素：腹水、免疫功能障碍、凝血障碍)。

(11) 良好的导管维护是肠内营养实施的关键：

①导管出腹壁处无菌换药，每3天一次。

②检查导管完整性，避免渗漏。
③检查导管固定处，预防导管脱出。

④每日用生理盐水20ml加压冲洗至少1次。

⑤EN结束后快速滴入100ml生理盐水再封管。

⑥避免高渣高黏性食物经管注入。

⑦灌注治疗药品后常规冲管。

(12) 系列化护理干预技术-提高EN达标：

①指定专职责任护士全程参与护理。
②心理护理技术：详尽沟通，缓解焦虑，增强信心。
③术前少量分次口服术后将使用的EN制剂。
④术后坚持EN序贯治疗方法，从葡萄糖到氨基酸或短肽型制剂，再过度到整蛋白制剂。

(13) 系列化护理干预技术-提高EN达标：

①用蠕动泵控制输注速度，循序渐进。
②用加温器保持输注温度在35-38℃之间。
③EN初期出现胃肠道不适症状后，可适度降低输注速度 疏导患者焦虑心态。
④出现严重不适症状时，暂停EN输注，待其症状缓解后 低速开始恢复输注。

4.EN管饲喂养原则

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