肠内营养在外科临床的应用

随着对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道既是消化吸收器官，也是重要的免疫器官。

较之胃肠外营养(parenteral nutrition，PN)单纯的营养、能量支持，肠内营养(enteral nutrition，EN)的优越性除体现在营养素可直接经肠吸收、利用，更符生理、给药方便、费用低廉，更显示出有助于维持肠黏膜结构和屏障功能等免疫功能的完整性。

当前，把EN作为营养供给的首先方式，已成为众多临床医师的共识，在外科临床EN更是得到了广泛的应用。

EN优点很多，但并非万能，麻痹性或机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均是EN的禁忌证。严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症也应当慎用。除了有管道堵塞等机械性并发症外，还有胃肠道及代谢方面的并发症，可以出现腹泻、腹胀、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等。消化道恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40％～80％，食管癌、胃癌、胰腺癌等营养不良发生率最高，手术是主要的治疗方法，营养不良可使手术并发症及死亡率增加，而手术创伤导致机体分解代谢增强，机体处于免疫抑制状态，因此术后有效的营养支持是必不可少的，是消化道恶性肿瘤治疗的重要组成部分。

手术后早期经肠内营养可降低应激反应和分解代谢程度，缩短危重病人的高代谢期，减少炎症介质释放，促进合成代谢，维持肠道及机体免疫功能。

现代营养治疗观点特别强调早期EN的重要性，原因是恰当的早期EN可以改善全身营养状况、促进肠动力的恢复，防止肠黏膜萎缩，恢复肠黏膜屏障功能，避免肠内细菌及其代谢产物移位，减少肠源性感染同时刺激消化道正常分泌功能，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加肠黏膜本身的营养供给，使代谢更符合正常生理，在防止多脏器功能衰竭上也有重要意义。

因此，除非有全胃肠功能障碍的患者，多数学者赞成于术后24小时内开始肠内营养。

食管癌患者长期进食困难导致摄入各种营养物质不足，并因肿瘤小号而存在不同程度的营养不良，现在临床上胃癌术后早期肠内营养支持不仅满足机体对营养的需要，更主要的是促进肠功能的恢复，刺激胃肠道激素的分泌，改善肠黏膜的屏障功能，减少肠道细菌的移位和菌群失调，减少各种并发症的发生机会。

因此，对胃癌根治术患者早期应用EN可以有效营养支持，促进术后肠道功能的恢复，显著一高机体免疫能力，促进术后恢复。胰十二指肠切除手术吻合口多、创面大、渗出多、术后高代谢、高分解、应急反应重，早期应用EN可以减轻应激反应，尽快进入合成修复时期，还有下列优点：

(1)促进胃肠蠕动恢复，刺激消化液和胃肠道激素分泌，减少淤胆等并发症；

(2)维持肠道黏膜血液循环及本身的营养供给，保持细胞结构与功能完整性；

(3)改善门静脉系统循环，有利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节；

(4)维持肠道屏障功能，防止细菌易位的发生，减少腹腔感染发生机会；

(5)操作简单安全、费用低，一般选择氨基酸型或短肽型EN制剂，几乎不会因此发生并发症。

目前胰十二指肠切除术后已经常规进行EN，术后并发症发生率及死亡率明显降低与EN的广泛应用有着密切的关系。

重症急性胰腺炎（SAP）是一种消耗性疾病，起病急，病情重，并发症多，病死率高，病程早期既有明显的分解代谢，治疗复杂，有很大的个体差异性，需要较长的禁食时间。一方面高分解代谢，另一方面摄入受到限制，造成明显的营养不良，营养支持治疗显得至关重要，恰当的营养支持能减少并发症和降低病死率已经形成共识。

目前，营养支持在SAP中的作用越来越受到人们的关注，且首选肠内营养，既可以解决营养供给，又可以改善肠黏膜的血供和本身的营养供给，防止肠黏膜萎缩，改善肠黏膜屏障功能，减少并发感染的机会。SAP患者人院后48小时内进行EN已被临床证明是安全和有效的，多数患者可很好耐受。72小时内行早期肠内营养能明显减少并发症，改善患者预后，因此对SAP早期EN是必要的，也是安全、有效、经济的治疗方法，空肠给予肠内营养液可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相对静止，以利修复，促进肠道功能的恢复，保护黏膜屏障功能，防止细菌易位，符合SAP的治疗要求。

在肠内营养制剂的选择上，对SAP应选用氨基酸型制剂，一般不需要消化即可吸收，不会刺激胰腺的外分泌功能。有文献报道，SAP患者经鼻空肠实施早期肠内营养治疗不但可以减少感染及并发症的发生率，而且可以降低在ICU机械通气时间及病死率。肠瘘是指胃肠道与其他空腔脏器体腔或体腔外有异常的通道，肠内容物沿着这个异常的通道进入其他脏器体腔或体外，并引起感染、体液丧失、内部稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。

肠瘘发生后，机体处于高代谢状态、消化液的大量丢失、营养物的消化吸收障碍或供给不足等共同作用出现营养不良，抵抗力下降，增加了腹腔感染的机会和治疗难度，增加治疗费用和住院时间。营养状态的恶化也是肠瘘患者的死因之一，因此，营养治疗是肠瘘治疗中的重要措施之一。

EN符合生理状态，有助于维护胃肠道功4肠内营养在胃肠道瘘治疗中的应用能，防止消化道黏膜萎缩，减少消化道细菌易位，且实施操作方便安全成本低，可减少感染，尽快恢复胃肠功能，应尽早实施肠内营养，肠瘘实施EN有以下公认的优点：

(1)营养物直接刺激肠黏膜，可以增加肠黏膜绒毛的数量和高度，有利于肠功能的恢复；

(2)营养物刺激肠黏膜可以改善其通透性，维持肠道的完整性，直接解决肠黏膜本身营养，保护黏膜屏障，减少肠道细菌及其产物的易位；

(3)肠内营养价格较肠外营养低廉，操作简便易行；

(4)符合生理，并发症少。由于漏口的存在，为避免漏出量的增加及其引起的污染。

EN用于肠瘘还必须选择合适的时机，主要有以下条件：

(1)腹腔引流畅通，溢出的肠液已得到有效的引流；

(2)腹腔感染已经控制；

(3)供消化吸收肠段大于100cm；

(4)肠内有足够的胆汁、胰液等消化液与营养液混合，进行消化、吸收。

研究还认为，早期EN支持能够促使患者体内蛋白的合成代谢增加，可有效地缓解肝胆功能的损害，并能提高免疫力，尽早实施营养治疗是肠瘘患者的治疗关键，早期仍以肠外营养提供能量为主，肠内营养重点作用在于给肠黏膜细胞本身提供营养，改善黏膜血供，避免肠黏膜萎缩、损害，保护屏障功能，改善机体免疫功能，提高抵抗力，后期逐步过度到完全EN。肠内营养直接进人空肠，减少了胆汁、胰液、胃液的分泌量，减少消化液的丢失，减少肠瘘的引流量，促进瘘口的愈合。并且，在严格的指导和监测下，肠瘘病人在确定性手术前实行家庭EN安全可行，可达到与住院营养同样的营养效果，同时能缩短住院天数、降低医疗费用。

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