肠外营养的临床应用与护理

一、概述：

肠外营养（parenteral nutrition.PN）指通过静脉途径提供人体代谢听需的营养素。目的是使患者在无法正常进食的状况下仍然可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合。
近20年来静脉高营养在治疗中的作用，尤其在外科患者的治疗中，已一个有效的辅助治疗。传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源，适体代谢需要。随着研究的深入，营养支持并不是单纯的提供营养，更重要使细胞获得所需的营养底物进行正常的代谢，保持组织器官功能，促进患者康复。

全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）指当患者禁食时所需养素均经静脉途径提供。TPN治疗技术已广泛应用于临床。TPN是利用静脉或中心静脉置管输入静脉营养液的一项复杂的治疗方法。

二、肠外营养适应证

（1）营养不良。
（2）胃肠道功能障碍，如小肠疾病、免疫系统疾病。
（3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足。
（4）高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤或大手术。
（5）抗肿瘤治疗期间。
（6）肠外瘘在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过的肠外瘘自愈，可减少胃肠液分泌及瘘的流量，改善营养状况。
（7）炎性肠道疾病如Crohn病、溃疡性结肠炎、肠结核，肠外营养是重治疗手段，可缓解症状，改善营养，使肠道休息，有利于黏膜修复。
注意：有些患者虽有PN指征，当伴随严重水电解质紊乱、酸碱平衡乡出现凝血功能紊乱或休克时，应先纠正，待患者内环境稳定后再考虑PN.

三、肠外营养禁忌证

（1）胃肠功能正常者。
（2）不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者。
（3）心血管功能不全或严重代谢紊乱需要控制者。

四、肠外营养的输注途径

肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。根据患者的病营养液组成、输入量及护理条件而定。
（1）经外周静脉的肠外营养途径
1）适应证：肠外营养时间短（<2周），部分营养支持或中心静脉置管理有困难时。
2）优点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症。
3）缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，不宜使用。
（2）经中心静脉的肠外营养途径
1）适应证：肠外营养时间长（>2周），置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC等。
2）优点：易于活动和护理。
3）缺点：导致气胸、感染。

五、肠外营养输注方法：

肠外营养液的输注方法有持续输入和循环输入两种方法。
（1）持续输入法 是指：将一天的营养液在24h内均匀输入。由于各种营养物质同时等量输入，对机体氮源、能源及其他营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素的分泌较为稳定，血糖值也不会因输入糖量时多时少有圈套波动。
持续输注法适合于开始接受TPN的患者以及全天输液量大于3500ml的患者。
（2）循环输入法（C-TPN） 是指：营养液在一天中的某段时间内（12~18h）输入。由于持续输入法使血清胰岛素持续处于高水乎状态，阻止了脂肪分解，促进了脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式储入肝脏，因此常出现脂肪肝与肝毒性。循环输入法适用于已稳定地接受持续TPN以及需长期行TPN支持的患者，尤其是家庭应用TPN的患者。循环输入法能增加患者的活动范围，改善患者的心理状态，提高患者生活质量。

六、肠外营养的配置

在临床行TPN支持治疗时，为了保证机体组织的合成与利用，应将各种营养物质混合输入。近年来，倡导将各种营养物质混合置于一大容器中，以替代以往脂肪乳剂与其他营养液分别输入的方法。即将全肠外营养液中含有的营养素糖类、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素及水按一定的比例混合，置于1个玻璃瓶或塑料袋中（醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋）。1988年美国肠外与肠内营养协会（AS-PEN）颁布的规定中称之为全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）。
肠外营养液的配制质量是使TPN持续应用的重要环节。营养液可在药房大量配制，也可以在病区配制。按照患者的具体情况及机体的需要，因人因时而有不同的处方。配制后的静脉营养液多呈相对高渗状态，但经中心静脉输入后液体迅速为血液所稀释，不易发生局部刺激症状。
正确的配制方法和严格的无菌操作规程，是保证静脉营养液质量的关键。
（1）配制方法 肠外营养液的方法有多瓶配制法和TNA配制法。由于多瓶配制法无法将所有营养物质在同一时间内均匀输入，甚至出现某一物质在一阶段时间内输入较多的现象，不利于机体吸收利用，并发症机会多，如糖代谢紊乱等；排气针进空气，反复穿刺瓶塞而导致污染，致使导管感染；稍不及时更换输液瓶还有空气栓塞的可能。故现被TNA配制法取代。
（2）TNA配制法 3L塑料输液袋是国内外近年来发展的一种输液方式，它将患者全日所需静脉输入的液体混合灌入袋中给予输入，称为全营养混合液（TNA）。使所有药液均匀地同时输入，可以不需要更换输液瓶及插排气管，使用方便。除输入管道可能因机械性原因不通畅外，不致发生输液中断，亦无输液管道进气或导管内回血而堵塞的现象。同时塑料袋壁薄质软，受大气挤压即可将液体排空，不需要用排气针，又减少了一种被污染的可能性。
3L输液袋不仅可用于周围静脉输液，更适用于中性静脉输液，家庭TPN使用亦觉方便，改变了需要频繁更换液瓶带来的护理工作的忙乱。
1）配制步骤：按营养配方单准备好药液，以碘伏消毒瓶口3遍，用75%乙醇纱布拭抹针剂安瓶，无菌抽吸药液。①将电解质、微量元素、胰岛素加入氨基酸液中（或葡萄糖液）。②磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。③水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳剂中。④将含有各种添加物的氨基酸液或葡萄糖液以三通管加入大袋中。⑤最后加入脂肪乳剂，并轻轻摇匀混合。
2）注意事项：①配制后溶液，应保存在4℃冰箱内，要求配制后液体在24~48h内输入。②如室温超过25℃，脂肪乳剂应从另一静脉通道输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质。③配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触；钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀。④TNA的葡萄糖最终浓度应<25%,钠、钾离了总量应<150mmol/L.钙、镁离子应<4mmol/L.⑤TNA液的pH值应>5.0,应含足量的氨基酸液，且不加入其他药液，目的为防止脂肪乳滴被破坏。
3L袋装TNA液在国际上渐被推广。为便于配制，减少污染，现国际上有专用的配制全营养液的设备，各种营养制剂的量由计算机控制，在短时间内，全部营养制剂灌入3L袋中，甚为方便。
（3）新型全营养液产品 新型全营养液产品可在常温下保存24个月，安全便捷，缺点是无法做到配方的个体化。临床上常用的有卡文l440ml和卡文l920ml两种，含有葡萄糖、氨基酸和20%脂肪乳，中间有隔膜，互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成全营养液，配制方便，使用简单，保存时间长。

七、肠外营养的护理

（1）心理护理 耐心解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；告知肠外营养支持可能产生的临床效果和并发症。

（2）输液护理

1）合理控制输入速度：全营养混合液的输入应遵循按时按量均衡的原则，过快易引起代谢并发症；过慢完不成一天的需要量，达不到治疗的目的。开始速度宜慢，约100ml/h,主要考虑到脂肪乳剂的代谢清除问题，2~3h后可调至150~200ml/h.控制输液速度，加强临床观察，一旦发现患者尿量突然增多，神志改变应怀疑非酮性高渗性高血糖昏迷；若患者脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应怀疑低血糖性休克，均应抽血送检血糖，协助医生积极处理。
2）观察不良反应：①肠外营养液输入过程中出现的高热与营养素产热有关，一般不经过特殊处理可自行消退，部分患者可给予物理降温或服用退热药，但应警惕感染所致的发热。②密切观察有无静脉炎的发生。对于输入全营养混合液的患者要加强巡视，密切观察是否出现静脉炎。予硫酸镁湿敷，局部涂擦类肝素。③穿刺置管最常发生的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。可在置管后的即刻与置管后的24h内发生，因此，要严密观察患者生命体征与局部情况，了解患者的主诉，如胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等，及时发现及时做出处理。
3）鼓励患者多活动，防止静脉血栓的形成患者因长期卧床、体质虚弱，护理人员应指导其循序渐进地活动。不能下床的患者在床上活动，不定时地翻身，尤其要加强肢体的活动。可在床尾架上系带，嘱患者自行拉绳坐起、卧下。下肢做自动或被动屈伸运动。由于输入时间长，可下床活动的患者，助其将3L袋悬挂在带滑轮的输液架上，可边走边活动、边输液。经过一段时间的TPN治疗，适应很好的患者，有条件的可出院进行家庭肠外营养支持（HPN）。准备接受HPN的患者应由营养支持小组的护理人员详细介绍HPN的护理知识。

（3）中心静脉导管的护理

1）导管入口处的敷料更换：每日1次或每周3次，如气温高、出汗多、敷料有潮湿，应及时更换。
2）输液管道的更换：每日更换1次，使用碘伏消毒肝素帽尾部，将连接输液导管的头皮针完全刺入肝素帽中。
3）肝素帽每周更换一次，尾部压缩乳胶处穿刺次数应少于50次。
4）拔管程序：①用碘伏消毒导管口及周围皮肤；②用无菌剪刀剪去缝线；③嘱患者屏住呼吸，拔除导管，用另一无菌剪剪下尖端送细菌培养；④拔管后穿刺口局部按压3min,防止空气从穿刺眼沿导管窦道进入而产生气体栓塞；⑤拔管后有渗血，应延长按压时间；⑥局部覆盖一无菌纱布。

（4）定期监测患者营养指标

1）监测血清磷、镁、钾等。
2）糖尿病患者，液体的输入速度应减慢，严密监测血糖。

3）定期测骨密度。

来源：《中外健康文摘》2012年第9期

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