【专家说】肿瘤营养的治疗原则及FSMP营养治疗

肿瘤相关性营养不良(cancer-related malnutrition)简称肿瘤营养不良,特指肿瘤本身或肿瘤各相关原因如控瘤治疗、肿瘤心理应激导致的营养不足(undernutrition),是一种伴有炎症的营养不良,属于慢性疾病相关性营养不良(chronic disease-related malnutrition,cDRM)。我国三甲医院住院肿瘤患者轻、中、重度营养不良总发生率达80.4%,其中,中、重度达58.2%。营养不良使临床结局恶化、生存时间缩短、生活质量降低,营养治疗可显著改善临床结局、延长生存时间、提高生活质量、节约医疗费用。由于营养不良在肿瘤患者中发病的普遍性、后果的严重性,以及营养治疗作用的多维性,营养疗法应作为肿瘤患者的一线治疗、基础治疗,应成为与手术、放疗、化疗等肿瘤基本疗法并重的另外一种常规疗法,应贯穿于肿瘤治疗的全过程,可单独应用或整合于其他治疗方法之中。

治疗方法和原则

治疗方法 

营养疗法包括营养教育和医疗营养,后者分为肠内营养和肠外营养。最常用的方式是口服营养补充(oral nutritional supplement,ONS),最现实的方式是部分肠内营养(partial enteral nutrition, PEN)加部分肠外营养(partial parenteral nutrition, PPN)。营养疗法选择时要遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先的四个优先原则。

治疗分类 

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制定了根据营养诊断结果的分类营养治疗临床路径,具体如下:无营养不良者,无需营养干预,直接进行控瘤治疗;可疑或轻度营养不良者,在营养教育的同时,实施控瘤治疗;中度营养不良者,在医疗营养[肠内营养(enteral nutrition,EN)、肠外营养(parenteral nutrition, PN)]的同时,实施控瘤治疗;重度营养不良者,先进行医疗营养(EN、PN)1~2周,然后在继续医疗营养的同时,进行控瘤治疗。

五阶梯营养治疗 

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制定了五阶梯营养治疗原则:首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择口服营养补充、全肠内营养、PPN+PEN、全肠外营养。

根据患者的具体情况,特别是胃肠道功能,选择合适的营养治疗途径。完全口服、肠内营养是理想方式,ONS是最简便、最常用的营养治疗方式,全肠外营养是权宜选择,PEN加PPN是住院期间最现实的营养治疗方式。

营养治疗的过渡 

五阶梯营养治疗模式中的从下往上和从上向下的切换称为营养过渡。从下往上,遵循60%原则。当目前阶梯不能满足人体60%需求时,应选择上一阶梯,如:营养教育不能满足60%需求时,应选择ONS;ONS不能满足60%需求时,应选择全肠内营养;当全肠内营养不能满足60%需求时,应选择肠内营养+补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition, SPN);当SPN不能满足60%需求时,应选择TPN。从上向下,遵循50%原则。当下一阶梯能够满足人体50%需求时,可逐渐减少目前阶梯,同时逐渐增加下一阶梯,如:EN可满足人体50%需求时, 可逐渐减少PN,同时逐渐增加EN;口服营养可满足50%需求时,可逐渐减少管饲,同时逐渐增加口服营养;日常饮食可满足50%需求时,可逐渐减少医疗营养,同时逐渐增加日常饮食。营养过渡观察时间:普通患者3~5d,危重患者2~3d。

推荐意见

(1) 肿瘤患者应早期启动全程、主动营养治疗。

(2) 肿瘤营养疗法要求满足患者目标能量及营养素需求,同时调节代谢、降低炎症负荷。

(3) 营养疗法应遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先的四优先原则。

(4) 根据营养诊断结果、营养不良严重程度,分类实施营养治疗。

(5) 肿瘤患者的营养治疗应遵循五阶梯治疗原则并尽快向更加生理的方向过渡。

(6) 按照卧床患者20~25kcal/(kg·d),活动患者25~30kcal/(kg·d)计算肿瘤患者的总能量需求。

(7) 根据患者胰岛素抵抗情况,调整葡萄糖、脂肪酸供能比例。荷瘤患者降低葡萄糖供能比例、增加脂肪酸供能比例。

(8) 肿瘤患者蛋白质需求升高,推荐量为1.2~1.5g/(kg·d)。

(9) 微量营养素按照每日需要量供给,一般不推荐大剂量使用。

(10) 肿瘤患者首选标准配方,荷瘤患者选择肿瘤特异性配方。

(11) 海洋来源的ω-3多不饱和脂肪酸多数情况下对肿瘤患者有益。

(12) 肿瘤患者首选整蛋白制剂。

(13) 多种药理营养联合强化配方对肿瘤患者有正面作用。

(14) 终末期肿瘤患者的营养治疗要求个体化,充分尊重患者及家属的意见。

肿瘤相关的特医食品研究进展（节选）

特医食品可以作为一种营养补充途径,不仅能够满足患者的日常营养需求,还能起到调节免疫功能和肿瘤细胞代谢,减少炎症发生,促进疾病的治愈,缩短住院时间,提高患者生活质量、降低额外院内外费用等作用。

1.背景和意义

入院成年患者中与疾病相关的营养不良是一种与发病率、残疾、短期和长期死亡率、疾病恢复受损和护理费用大幅增加相关的综合征。目前,全世界的肿瘤发病率和死亡率负担正在迅速增加。肿瘤患者营养不良无论是在术后或是放化疗后发生率极高,严重影响患者生活质量和生存。改善肿瘤患者营养不良状况有着重要的意义。

我国三级甲等医院住院肿瘤患者整体营养不良的发生率高达80%,而营养不良肿瘤患者的营养治疗率只有34%,前者显著高于、后者显著低于发达国家和地区。因此,治疗肿瘤患者的营养不良迫在眉睫,然而肿瘤细胞不同于正常人体细胞,具有促进炎症发生、异常代谢、维持增殖信号、无限复制,转移和浸润,逃避抑生长因子、基因组不稳定等特性,肿瘤相关的特医食品将作为一种针对肿瘤患者进行特定的配方处理而提供营养治疗的食品,对我国无论是临床用药还是预后方面,具有举足轻重的意义。

2.发展趋势和展望

肿瘤患者是一个庞大而复杂的人群,不同的肿瘤营养不良发生机制、发生率、严重程度和特点均不相同,其营养治疗也具有肿瘤异质性、治疗手段异质性等,没有一个单一的营养治疗路径或指南能够将全部内容进行囊括,KlekS等的随机对照研究也表示肿瘤患者,特别是荷瘤患者需要肿瘤特异性特医食品。

理想的肿瘤特异性特医食品除为宿主提供能量及营养素外,还应该纠正或干扰肿瘤代谢、抑制肿瘤生长,发挥营养代谢调节治疗作用。因此,需要精细化制订基于不同肿瘤部位的肿瘤相关全营养配方食品,以便于开展精细化、个体化的肿瘤特医食品的配制,进行精准营养治疗,这将对我国肿瘤患者的营养治疗甚至治疗具有跨时代的意义,而肿瘤营养代谢调节治疗也将会成为肿瘤治疗的利器,同时也将成为肿瘤相关的特医食品开发研究的热点与方向。

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