住院患儿的临床营养管理

虽然近年来营养干预在临床诊疗中的参与感日益增强，但并非所有住院患儿都能获得规范化、及时有效的基于循证医学的营养干预，EN支持不足、错过最佳干预时机、医护意识欠缺等情况仍普遍存在，进一步规范临床营养管理流程应是未来临床诊疗中深耕的方向。中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组制作了一系列住院患儿标准化营养管理流程工具，或有助于帮助大家在诊疗中更好的提供营养管理。

一、临床营养支持应作为一项基本人权

患者营养保健权国际工作组（以下简称工作组）曾发表一篇文章，认为营养保健权是一项与食物权和健康权有内在联系的人权，所有人都应该获得食物和循证医学基础的营养治疗，包括人工营养及液体补充。就这一点而言，对营养不良的住院患者必须进行营养筛查、诊断、评估以及科学的营养治疗，以降低与营养不良相关的发病率与死亡率、降低疾病相关营养不良率。营养不良在儿科患者中尤为严重；为患儿提供临床营养有助于降低发病率、死亡率、避免住院时间延长等。为保障患者接受科学合理的临床营养支持，工作组建议遵循以下10条原则：

1、公共卫生政策必须将落实临床营养作为减少与疾病相关营养不良（DRM）的根本轴心；

2、临床营养必须纳入基于人权、公平和经济价值的公共卫生政策；

3、临床营养教育和相关研究是尊重和落实营养管理的基础；

4、临床营养中的伦理原则和正确的价值观是落实营养管理的基础，其中包括公平、公正地获取临床营养；

5、医生、研究人员和政策制定者应共同努力，将基于循证医学的临床营养干预转化为政策；

6、为保证临床营养的有效实施，应把育龄女性和儿童在内的所有存在营养风险的患者作为目标人群；

7、公共卫生政策应当将营养干预作为患者整体治疗方法的一部分，以预防和治疗DRM并改善临床结果；

8、临床营养需要遵循伦理原则和正确的价值观，此外还需要跨学科的治疗及研究方法；

9、临床营养必须包括患者及其照看者参与的出院后营养管理方案，并进行年度随访；

10、赋予患者权力是优化临床营养的关键推动因素。

二、我国住院患儿营养干预现状及不利影响

病程迁延和重症患儿由于长期摄入和吸收障碍、消耗增加等原因，普遍存在营养不良的风险。营养不良又增加感染 、延长住院时间的风险。2007年在上海3家儿童专科医院1901例住院患儿营养状况的调查显示，住院患儿总的营养不良患病率为24.1%3。除营养不良患病率高外，中国儿科临床营养还存在规范化不足的问题。

三、住院患儿临床营养支持工具

为支持、推进临床营养标准化，使得患儿获得及时、合理、安全的临床营养支持，中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组制作了一系列住院患儿标准化营养管理流程工具，以帮助医护人员在临床工作中更好地提供规范、合理及科学的临床营养支持。住院患儿标准化营养管理总流程：营养筛查－营养评估－营养干预，是营养诊疗的3个关键步骤

图1 住院儿童标准化营养管理总流程图

营养筛查-营养评估

儿童主观整体营养评估量表（SGNA）是有效的营养风险评估方法

图2 住院儿童住院营养筛查及营养评估流程图

表1 SGNA评价表

营养干预-喂养指导

图3 住院儿童营养干预-喂养指导流程图

营养干预-肠内营养

当胃肠功能可以耐受时，营养干预首选肠内营养。

表2 肠内营养适应症及禁忌症

图4 住院儿童肠内营养喂养途径流程图

图5 住院儿童肠内营养流程图

结语

随着医学技术的进步，越来越多的学者及医务人员更加重视临床营养支持。目前患者面临的营养不良主要包括DRM，并可能由于社会、文化和经济因素造成的潜在营养不良以及医院获得性营养不良（HAM）进一步恶化。营养管理的目的是根据患者的需要优化膳食营养供应，医学营养支持是营养管理的关键一环，指通过消化道或静脉途径提供口服营养补充剂以及肠内/肠外营养。临床医务人员应当提高对临床营养的重视，不断学习临床营养知识，在实践中应用中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组制作的住院儿童标准化营养管理流程。

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