崔久嵬教授：肿瘤患者不同治疗阶段的营养疗法

营养不良是肿瘤患者的常见临床表现，但肿瘤患者所处的治疗阶段不同，代谢特征不同，所需营养物质的量和比例也有所不同。

一、围手术期患者的营养治疗——顺应规律，动态管理？

手术可导致机体发生一系列相应的创伤和应激，机体会随之产生一系列代谢改变，经历回落期、起涨期、恢复期3个动态时期，详见图1。

图1  代谢与围手术期的关系

1.手术前预先储备性营养（预康复）

（1）适应证

①重度营养不良患者：术前医学营养1~2周。

②中度营养不良计划实施大手术患者：术前医学营养1~2周。

③开腹大手术患者：无论营养状况如何，均推荐术前使用免疫营养5~7 d。

（2）方法

口服营养补充为首选方式，必要时使用补充性肠外营养。

（3）需要量

能量与蛋白质双达标，特别强调强化蛋白质供给[21.2 g/（kg·d）]。

2.手术后营养治疗原则

术后初期需要兼顾肠内营养和肠外营养，并尽快过渡到肠内营养，详见图2。

图2  术后营养情况

（1）回落期

①特征：（两低）低合成代谢、低分解代谢，合成代谢=分解代谢。

②时间：12~24 h。

③机制：条件反射性躲避反应；

④表现：（六低一高）心输出量↓、血压↓、氧消耗↓、体温↓、尿量↓、代谢率↓、血糖↑。

⑤能源：肝糖原分解。

⑥营养：核心工作是复苏，而不是营养支持。

（2）起涨期

①特征：（两高）高合成代谢、高分解代谢，分解代谢＞合成代谢。

②时间：3~5 d。

③机制：回击性反应，儿茶酚胺/糖皮质激素分泌增加，导致胰高血糖素释放。

④表现：（六高一低）体温↑、心率↑、呼吸↑、代谢↑、血糖↑、白细胞↑、体重↓。

⑤能源：蛋白质分解（糖异生）及脂肪氧化（酮体），以后者为主。

⑥营养

•不迟于48 h内启动肠内营养，以肠内营养为首选；

•保证高脂肪供能比例、高蛋白质、高水溶性维生素，能量适量。

（3）恢复期

①特征：（一高一低）高合成代谢、低分解代谢，合成代谢＞分解代谢。

②时间：1周至1月。

③机制：损伤修复。

④表现：（六低六高）体温↓、心率↓、呼吸↓、红细胞↓、C反应蛋白↓、疼痛↓、尿量↑、白蛋白↑、肛门排气↑、讲话↑、胃液↑、食欲↑。

⑤能源：外援供给。

⑥营养

•（二高）高蛋白、高热卡，为创伤修复提供底物；

•（三防）防止呼吸商＞1.0，防止脂肪大量合成，防止体重增加过快。

二、围化疗期患者的营养治疗——面对矛盾，调整平衡

1.围化疗期营养代谢特点

化疗药物治疗的主要作用为快速增殖细胞的大量杀伤，导致细胞修复增殖，进而使细胞需求增加。而化疗药物的不良反应包括消化功能受损、食物摄入/消化/吸收障碍、营养供给减少。二者的矛盾是围化疗期营养代谢的最大特征，即化疗药物可加重营养不良，营养不良也会影响化疗药物的代谢，进而降低患者耐受性（图3）。

图3  化疗药物与营养素的相互作用

2.围化疗期营养治疗的原则

（1）适应证

①已存在中度营养不良的化疗患者。

②化疗严重影响摄食并预期持续时间＞1周或即使中止化疗后在较长时间内仍然不能恢复足够饮食者。

③每日摄入能量＜每日能量消耗60%且时间超过10 d的化疗患者。

（2）治疗目标

①提供充足的能量与营养素。

②减轻恶心、呕吐等胃肠道症状。

③保护胃肠道黏膜。

（3）方法

①遵循肿瘤患者营养总体原则。

②营养状态良好，无营养风险的化疗患者，需做好营养教育，无需常规营养治疗。

③对有营养治疗适应证的化疗患者，应尽早开始营养治疗。

④保证充足的蛋白质，每日1.0~1.5 g/kg，最高可达每天2.0 g/kg。

⑤可选择免疫营养素联合应用，调节免疫功能。

三、围放疗期患者的营养治疗——全局急晚，扶护促生

1.围放疗期营养代谢特征

放疗虽然属于局部治疗，但具有远隔效应和远期效应，患者常会出现恶心、呕吐等不良反应，进而导致营养摄入减少，出现乏力、体重减轻等机体损伤情况。

2.围放疗期营养治疗的原则

（1）适应证

①存在中度营养不良的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养治疗。

②放疗期间出现严重不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者，应及时给予充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断。

（2）治疗流程

①放疗前：对营养不良的患者进行营养治疗以改善营养状况，为放射治疗做好充足的准备。

②放疗中：评估患者的营养状况及急性放射损伤，给予营养治疗，增加放射敏感性、精确性和耐受性。

③放疗后：如患者仍存在经口摄食不足，需进行家庭营养治疗。

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