「营养指南」ESPEN/EASO共识解读：肌少症性肥胖的定义和诊断标准

本期导读

受脂肪代谢紊乱、急/慢性合并症以及衰老相关代谢改变等影响，骨骼肌质量和功能丢失在肥胖个体中很常见。过度肥胖伴肌肉质量或功能低下被称为肌少症性肥胖（Sarcopenic obesity, SO）。此类情况预示着不良临床结局，迫切需要提出有效的SO防治策略。然而当前缺乏统一的SO定义和诊断标准，严重阻碍了相关研究的进展。2022年4月，欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）和欧洲肥胖研究协会（EASO）就SO的定义和诊断标准共同制定一项专家共识：肌少症性肥胖被定义为肥胖和肌少症共存的一种疾病。对疑似SO的个体主要通过体重指数或腰围以及肌少症的临床症状和危险因素进行筛查，满足上述两项条件则符合SO诊断，并评估其骨骼肌功能和身体成分，根据有无因身体成分或骨骼肌功能下降引起的并发症将SO分为两期。

复旦大学附属中山医院临床营养团队对本共识进行仔细研读，并整理翻译成文，为国内SO诊疗和研究提供参考。

一、简介

肌少症性肥胖（Sarcopenic obesity, SO）主要表现为肥胖和肌少症并存。骨骼肌质量和功能通常随着年龄的增长而逐步下降，并伴随着相对或绝对的体脂增加。事实上，任何年龄段人群发生肥胖都有可能出现肌少症，这归因于脂肪组织关联性代谢紊乱产生的负面影响，如氧化应激、炎症、胰岛素抵抗等，因此肥胖可独立地引起骨骼肌质量和功能下降。此外，肥胖人群的慢性非传染性疾病患病率较高，也会对骨骼肌代谢产生负面影响。久坐不动的生活方式也是肌少症性肥胖的因和果，出现并发症后则会加剧这种恶性循环。此外，针对多余脂肪的治疗性减肥也会不可避免地导致不同程度的骨骼肌丢失，这在减重手术后，尤其是在缺乏营养监督管理和随访时尤为突出。

另一方面，肌少症因总能量消耗减少直接促进脂肪堆积，因此肥胖和肌少症可能会协同增强彼此的程度。然而，目前仍缺乏SO诊断标准，这将影响对患者的识别和评估以及对SO相关决策和公共卫生政策的制定，同时阻碍了SO防治策略的发展。因此，就SO的定义和诊断标准达成共识是目前的一项紧迫工作。欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）和欧洲肥胖研究协会（EASO）推动并制定了一项由国际专家小组参与的SO倡议。基于已有的关于SO定义和诊断标准的文献，专家组在以下几方面达成共识：1）SO的定义；2）诊断流程，在潜在的金标准和具有广泛临床适用性的基础上提出筛选方法、诊断和分期标准；3）使用方法和参数。

二、定义

SO被定义为肥胖和肌少症共存的一种疾病。

三、诊断流程

对疑似SO个体进行的评估分为两个不同层次：筛查和诊断。后者进一步分成两期（图1）。

2.1. 筛查

筛查SO主要基于同时存在的体重指数（BMI）或腰围（WC）升高（有种族特异性参考值）和肌少症相关指标，如临床症状或危险因素（表1），或经过验证的问卷，如SARC-F量表（图2）。专家组建议采用WHO推荐的BMI参考值（图3），而其他特定情况下应采用特定分界值。未来的研究需致力于确定SO研究和临床实践中的最佳参考值。

表1. 筛查肌少症性肥胖的临床症状或危险因素

年龄 > 70岁

慢性疾病诊断（如炎性疾病和器官衰竭或慢性疾病），包括但不限于：

慢性心衰慢性肾病（尤其是需要肾脏替代疗法）慢性肠衰竭或功能障碍慢性肝病（尤其是非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化）慢性呼吸系统疾病慢性神经和神经退行性疾病慢性认知障碍抑郁症器官移植内分泌疾病（如代谢综合症、糖尿病、皮质醇增多症、性腺功能减退和皮质激素治疗）骨关节炎癌症（特别是但不限于乳腺癌或前列腺癌的化疗）

近期出现急性疾病/营养事件：

近期住院（特别是但不限于COVID-19、ICU住院、手术）近期大手术或创伤，无论有无并发症发生近期持续制动或行动不便（如创伤、骨折、骨科疾病）近期食物摄入减少（如饮食量减少50%，持续时间超过2周）近期体重减轻（包括节食引起的自主体重减轻和体重循环综合征）近期体重迅速增加

长期限制性饮食和减肥手术史：

反复跌倒虚弱、疲惫易疲惫感知到的渐进性运动限制

2.2. 诊断

SO的诊断分两步进行，依次评估：

1）骨骼肌功能参数：专家组支持通过握力或膝伸肌力量（可根据人群体重进行调整）或椅子坐立测试（5次坐立测试；30s椅子坐立测试）评估骨骼肌力量。关于肌肉功能参数，需要根据年龄、性别、种族设定参考值。如果检测到骨骼肌功能降低，需继续评估身体成分。

2）身体成分：专家组支持通过双能X射线吸收法人体成分分析仪（DXA）或使用作为替代的第二选择生物电阻抗分析法（BIA）评估身体成分。如情况允许，应尽可能使用CT评估骨骼肌含量。

2.3. 分期

当诊断成立时，应根据SO的严重程度对其进行分期。SO分期定义如下：

I期：没有因身体成分和骨骼肌功能参数改变引起的并发症；

II期：存在至少一种并发症归因于身体成分和骨骼肌功能参数改变（如代谢疾病、高脂肪含量和/或低骨骼肌质量导致的功能障碍、心血管和呼吸系统疾病）。

图1. 肌少症性肥胖的诊断流程。BMI：体重指数；WC：腰围；SO：肌少症性肥胖；DXA：双能X射线吸收法人体成分分析仪；ALM/W：根据体重校正的四肢肌肉质量；BIA：生物电阻抗分析法；SMM/W：根据体重校正的总肌肉质量；FM：脂肪含量。

图2. SARC-F量表（总分大于4分者被诊断为肌少症）

图3. WHO关于亚洲人群的BMI分界值

四、不足与展望

当前的声明和建议是基于国际研究小组的专家共识，其优势在于该小组由国际性、多学科成员组成，涵盖临床营养、肥胖、肌少症、老年病学等领域，代表了广泛观点的总结，具有较高接受度。然而，该小组成员由ESPEN和EASO代表选择和任命，这被认为是一个潜在的不足。此外，以往临床研究对SO的定义缺乏一致性。因此，目前的陈述并不完全基于循证医学证据。尽管如此，上述建议被认为是现阶段最适合用于临床实践的方案。专家组计划在三到五年内更新提案，新的数据将会确认当前肌少症性肥胖定义和诊断方案的可行性或提供更合适的方案。特别需要指出的是，专家组鼓励更多的研究解决目前仍不确定的因素，包括但不限于：

1.参考值：如前所述，目前大多数参数未经广泛验证。迫切需要确定是否应使用参数来调整年轻人群或同时代人群的检测值。最后，应验证参考值对特定不良结果（如并发症、功能障碍、死亡或其他临床结局）的预测价值。

2.相对肌肉和脂肪量：专家组支持使用相对肌肉质量，特别是根据体重校正的四肢肌肉质量。此外，专家组也提出了相对脂肪含量概念的重要性，并强调应进行严格的对照研究，以建立最佳评估策略。

3.继发性肌少症性肥胖中的肌肉功能参数：将肌肉功能参数的改变作为诊断过程的必要组成部分可能会遗漏一部分人群，特别是对于与同年龄相比肌肉质量较低但仍保留相对肌肉功能的年轻患者。因此，专家组建议专门在年轻受试者群体中设立研究，以验证该流程对年轻群体的预测价值。此外，大多数癌症、慢性疾病或住院病人会出现继发性肌少症或继发性SO，但在临床实践和临床研究中功能参数并不是主要关注的结果，身体成分检测可能比功能性评估更可行、相关性更高。因此，未来还需进一步研究以确定功能参数对SO病人临床结局的评估和影响。